Ventilazione a rilascio di pressione delle vie aeree per la sindrome da distress respiratorio acuto da moderato a grave (EARL)

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una malattia che ha un'incidenza del 5% dei pazienti ospedalizzati ventilati meccanicamente. L'ARDS è associata ad un'elevata morbilità e mortalità nei pazienti critici, con mortalità riportata fino al 45% nell'ARDS grave. I pazienti che sviluppano ARDS richiederanno ventilazione meccanica. I pazienti con ARDS sono classificati in base al rapporto tra pressione parziale di ossigeno e frazione di ossigeno inspirato (PaO2/FiO2) in tre categorie di gravità: lieve (PaO2/FiO2 201-300 mmHg), moderata (PaO2/FiO2 101-200 mmHg) e grave (PaO2/FiO2 ≤ 100).

Si ritiene che il volutrauma e il barotrauma contribuiscano allo sviluppo dell'ARDS e alterino la mortalità. Il danno che si verifica ai polmoni si manifesta come infiammazione, che porta a uno scarso scambio gassoso di ossigeno e anidride carbonica. Nell'ARDS sono state studiate diverse strategie di ventilazione meccanica a protezione polmonare, tra cui l'uso della ventilazione a basso volume corrente (LTVV) o strategia ARDSNet, la ventilazione con oscillazione ad alta frequenza (HFOV) e la ventilazione con rilascio della pressione delle vie aeree (APRV). Le strategie di protezione polmonare possono essere maggiormente utili prima dell'inizio dello sviluppo dell'ARDS o all'inizio del decorso della malattia. Come risultato dello studio ARDSNet, LTVV è stato adottato come normale standard di cura della ventilazione e modalità di ventilazione più sicura per i pazienti con ARDS.

Recentemente, APRV è stato proposto come potenziale alternativa a LTVV. L'APRV è una forma di ventilazione che mantiene i polmoni gonfiati per la maggior parte del ciclo respiratorio e consente ai pazienti di respirare spontaneamente al di sopra di questo livello di gonfiaggio. L'APRV consente la respirazione spontanea con un aumento della pressione delle vie aeree, consentendo potenzialmente una minore sedazione, una minore durata della ventilazione meccanica e una minore necessità di vasopressori. L'APRV è stato associato a una possibile riduzione dell'incidenza di ARDS e della mortalità intraospedaliera in studi osservazionali non randomizzati. Nei pazienti con ARDS conclamata, anche l'uso di APRV non è stato ben studiato, con la maggior parte degli studi limitati a piccoli studi osservazionali spesso senza gruppo di confronto. Uno studio randomizzato che utilizzava solo APRV aveva meno del 30% di pazienti con diagnosi di ARDS e non ha mostrato alcuna differenza in alcun risultato. Recentemente, Zhou e colleghi hanno condotto uno studio randomizzato confrontando l'APRV con la ventilazione convenzionale in 138 pazienti ventilati meccanicamente con ARDS da lieve a grave e hanno scoperto che l'APRV può ridurre la durata della ventilazione meccanica e ridurre la durata della degenza in unità di terapia intensiva (ICU).

Mentre alcuni di questi studi avevano mostrato la promessa di APRV rispetto a LTVV, non c'è stata l'accettazione di APRV nelle linee guida come ventilazione di prima linea e le raccomandazioni di istituzioni come la Canadian Agency for Drugs and Technology in Health (CADTH) raccomandano di interpretare questi risultati con cautela. Di conseguenza, rimane equilibrio clinico su questo tema. Alcuni medici di terapia intensiva utilizzeranno attualmente l'APRV come modalità di salvataggio della ventilazione nell'ARDS nella loro pratica clinica, mentre altri continueranno con l'uso di LTVV. Vorremmo randomizzare i pazienti a LTVV o APRV ed esaminare la fattibilità di condurre un ampio studio controllato randomizzato multicentrico in Canada.