Étude de phase I de la perfusion de CTL anti-DP post-transplantation de cellules souches hématopoïétiques (CTL-DP 01)

Justification Malgré l'effet du greffon contre la tumeur, la rechute demeure l'une des principales causes de morbidité et de mortalité chez les receveurs d'allo-GCSH. Quarante à 50 % des décès consécutifs à une allo-GCSH sont dus à une rechute de la maladie. En cas de rechute, le pronostic est très sombre et le fardeau de la maladie reste un défi pour l'utilisation de la thérapie cellulaire adoptive seule. La survie globale (SG) à 3 ans en cas de rechute post-greffe est lamentable. La période post-greffe est caractérisée par une phase prolongée d'immunodéficience entraînant une vulnérabilité accrue aux infections et un risque de rechute. Pour cette raison, les traitements d'entretien ou préventifs pour les patients en RC (rémission complète) sont désormais envisagés pour prévenir les rechutes futures. Après allo-GCSH, la reconnaissance par les lymphocytes T donneurs des antigènes HLA receveurs peut avoir des conséquences différentes. D'un côté, les cellules T peuvent reconnaître les antigènes présents sur les cellules malignes et éradiquer la maladie résiduelle ou prévenir la rechute tumorale. D'autre part, l'injection de cellules T non sélectionnées peut induire une maladie du greffon contre l'hôte (GVHD).

HLA-DPB1 est l'une des molécules du CMH de classe II centromérique par rapport aux autres locus de classe II sur le chromosome 6p21.3. Une augmentation des événements de recombinaison se trouve dans la région située entre les loci HLA-DP et d'autres loci de classe II, expliquant l'absence relative de déséquilibre de liaison (LD) entre HLA-DP (* HLA-DP : antigène des leucocytes humains (allèle DP)) et le reste de l'haplotype du CMH. Pour cette raison, il est difficile de trouver un donneur compatible pour DPB1 en plus des autres molécules HLA classiques. Chez les donneurs frères et sœurs, le taux d'incompatibilité a été estimé à 10,9 % et chez les donneurs non apparentés, un taux d'incompatibilité peut atteindre 89 %. HLA-DPB1 n'est souvent pas pris en compte dans la sélection des donneurs. Cependant, le statut de correspondance HLA-DPB1 a un impact sur GVL et GVHD. Chez les receveurs de HSCT, une correspondance pour DPB1 est associée à un risque significativement accru de rechute de la maladie, quel que soit le statut de correspondance des autres molécules HLA. L'expression des molécules HLA de classe II est principalement restreinte aux cellules hématopoïétiques. Par conséquent, on pourrait anticiper qu'un mésappariement de HLA de classe II pourrait induire une réactivité sélective de GVL sans GVHD. Cependant, l'expression de HLA de classe II peut être régulée positivement sur divers tissus suite à une exposition à des cytokines pro-inflammatoires avec un risque de GVHD comme c'est le cas suite à certains régimes de conditionnement ou à des infections.

La fréquence des différents allèles HLA-DPB1 dans la population générale est bien connue : HLA-DPB1*04:01 est le plus fréquent (70,5%) HLA-DPB1*02:01 et HLA-DPB1*03:01 représentent respectivement 32% et 20%. 96% des cellules leucémiques pourraient potentiellement être ciblées avec seulement trois clones CTL dirigés contre HLA-DPB1*04:01, 03:01 et 02:01.

Les cellules B exprimant HLA-DP et les tumeurs malignes myéloïdes peuvent être reconnues et lysées par les cellules CD4+ spécifiques de HLA-DP (CD4+ : cluster de différenciation 4+). La majorité des cellules leucémiques (AML, ALL, LLC) expriment HLA-DP. Des clones de lymphocytes T cytotoxiques (CTL) CD4+ reconnaissant spécifiquement HLA-DPB1*04:01 peuvent être identifiés et il a été démontré qu'ils sont capables de tuer les cellules leucémiques HLA-DPB1*04:01 positives.

De plus, il a déjà été montré que les lymphocytes T CD4+ spécifiques de HLA-DP peuvent induire une réactivité du greffon contre la leucémie en présence ou en l'absence de maladie du greffon contre l'hôte. Dans cette étude, la présence de lymphocytes T CD4+ spécifiques de HLA-DP était corrélée à la réponse clinique à l'IDD.

L'équipe de l'unité Inserm 1232 (H. Vié, B. Clemenceau, tous deux co-investigateurs de ce projet) a développé un clone de lymphocytes T CD4+ transduit par un gène suicide qui reconnaît le HLA-DPB1*401, qui est l'allèle HLA-DPB1 le plus fréquemment exprimé par les blastes leucémiques (70 % ). Ce clone a été décrit en détail dans : "Le potentiel de doublement des lymphocytes T permet la production de qualité clinique d'une banque de populations de cellules T monoclonales génétiquement modifiées" par Vivien R et al. Cytothérapie. 2018 mars;20(3):436-452.

Plusieurs essais cliniques ont évalué la possibilité d'injecter, après allo-GCSH, des lymphocytes donneurs transduits avec un gène suicide soit pour traiter la rechute tumorale, soit pour accélérer la reconstitution immunitaire. Aucune toxicité aiguë liée à la perfusion n'a été signalée. Le ganciclovir a été utilisé chez certains patients pour contrôler la GVHD, entraînant une élimination rapide des cellules TK+ (tyrosine kinase +).

Le clone a été obtenu en réalisant une culture mixte de lymphocytes (MLR) entre deux populations ne différant que par HLA-DP, puis en transduisant des lymphocytes T réactifs avec une grande efficacité, et enfin en les clonant directement, avant de sélectionner chaque clone pour les caractéristiques recherchées. Grâce à un vecteur Herpes-simplex-virus-TK de qualité clinique, le clone abrite un gène suicide et peut être tué en présence de ganciclovir (GCV).

Ce clone présente plusieurs caractéristiques importantes en termes d'efficacité et de sécurité. Le clone est stable après décongélation. Il peut être cultivé et amplifié in vitro après décongélation (au moins plus d'un million de fois), tout en conservant sa capacité cytotoxique. Il produit des cytokines de type TH1 en grande quantité.

Concernant la sécurité des CTL antiDP à l'étude, nous avons insisté sur deux points majeurs : Spécificité et sensibilité au ganciclovir :

Spécificité. Le clone est spécifique de HLA-DPB1*04:01. Le clone a été sélectionné contre un donneur homozygote pour HLA-DPB1*04:01 (et identique pour HLA-A, B, C, DQ, DR). Les tests de spécificité ont confirmé la reconnaissance de HLA-DPB1*:04:01. Pourtant, les allèles HLA-DPB1 décrits sont nombreux (447 protéines à ce jour IMGT (ImMunoGeneTics database)/HLA release, www.ebi.ac.uk/ipd/index.html), et il est tout simplement impossible d'anticiper les réactions croisées de manière exhaustive ( au-delà de certains contre HLA-DPB1*04:02 et HLA-DPB1*05:01 qui ont été observés contre des lignées cellulaires particulières). Le risque, puisque nous sommes dans un contexte d'allo-GCSH, serait la reconnaissance de cellules donneuses et donc une possibilité de rejet de greffe. Pour cette raison, nous effectuerons un test de pré-inclusion où les cellules du donneur seront utilisées comme cibles pour le clone.

Sensibilité au ganciclovir (GCV) : Les tests de prolifération en présence de GCV confirment l'efficacité du GCV avec une marge suffisante en fonction des taux sanguins de GCV atteints lors d'un traitement conventionnel.

Les données de nos collègues montrent un faible nombre de cellules T détectables au cours des premiers mois post-greffe, avec une augmentation relative des cellules Treg, ce qui signifie que le clone peut ne pas être éliminé rapidement par les cellules T du donneur.

Les raisons d'administrer un clone de lymphocytes T CD4+ transduit par un gène suicide reconnaissant HLA-DPB1*04:01 après une allogreffe peuvent être résumées dans les points suivants :

1. La rechute de l'hémopathie maligne demeure une préoccupation sérieuse dans ces types de transplantation.

3. La reconstitution immunitaire est très retardée, ce qui permet l'injection d'un clone de cellule T tiers.

4. En cas de GVHD suite à la perfusion de CTL, le clone CTL peut être rapidement éliminé à l'aide de ganciclovir.

Hypothèse Nous émettons l'hypothèse que la perfusion d'un clone de lymphocytes T transduit par le gène suicide d'un tiers dirigé contre HLA-DPB1 * 04: 01 après une allogreffe peut être sûre et pourrait protéger contre une éventuelle rechute d'hémopathies malignes

Description détaillée de la méthodologie (nombre de sujets nécessaires) Patients candidats à une allogreffe qui sont à la fois HLA-DPB1*04:01 et porteurs d'une hémopathie maligne exprimant aHLA-DPB1*04:01 (presque 100 % des cas) avec un donneur HLA -DPB1*04:01 négatif, se verra proposer de recevoir une seule perfusion du clone de cellule T à 4-5 mois post-transplantation, une fois l'immunosuppression par la cyclosporine et/ou le mycophénolate mofétil arrêtée. L'expression de HLA-DPB1* par les cellules tumorales sera contrôlée par cytométrie ou immunohistochimie. Toute réactivité croisée possible du clone contre les cellules donneuses sera également exclue

Une étude d'escalade de dose standard 3 + 3 de phase 1 sera utilisée :

Niveau 1 : 1 x 104 cellules/kg de receveur, Niveau 2 : 5 x 104 cellules/kg, Niveau 3 : 25 x 104 cellules/kg, Niveau 4 : 50 x 104 cellules/kg, Niveau 5 : 100 x 104 cellules/kg kg.

Régimes de conditionnement : aucune restriction

L'utilisation de DLI en cas de chimérisme mixte ou de rechute est autorisée après l'infusion du clone si nécessaire. En cas de GVHD aiguë post perfusion de clone CTL, le ganciclovir sera administré (à la dose de 5 mg/kg deux fois par jour) pendant 14 jours.