Utilisation de la concentration sérique d'adalimumab pour choisir un DMARD biologique ultérieur chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde en échec du traitement par l'adalimumab (ADDORA-switch)

Au cours des dernières décennies, des produits biopharmaceutiques, tels que des agents contre le facteur de nécrose tumorale (TNF), sont fréquemment prescrits pour optimiser le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Bien que les TNFi tels que l'adalimumab, l'étanercept et l'infliximab, aient amélioré le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, une proportion de patients interrompt le traitement en raison d'une inefficacité ou d'une intolérance.

En cas d'échec des TNFi, il existe principalement deux approches thérapeutiques : passer à un autre TNFi ou à un biologique avec un mode d'action différent (notamment rituximab, abatacept ou tocilizumab) ou à un DMARD synthétique cible. La recommandation EULAR pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde préconise que tout agent biologique incluant un TNFi ultérieur puisse être utilisé avec une chance égale d'effet en cas de non-réponse à un TNFi antérieur. Cette recommandation est basée sur trois essais contrôlés randomisés, mais il convient de noter que des revues systématiques comprenant également des études contrôlées non randomisées ont parfois conclu que les non-TNFi sont plus efficaces après un échec du TNFi qu'un deuxième TNFi.

Il convient de noter qu'il n'existe actuellement aucun prédicteur puissant disponible pour la réponse au bDMARDS dans la PR. Cette étude se concentre sur la non-réponse après l'adalimumab, car il s'agit du TNFi le plus prescrit dans le monde.

Bien qu'il semble qu'en effet, au niveau du groupe, la réponse à un non-TNFi soit comparable à un deuxième TNFi après l'échec du premier TNFi, l'utilisation du suivi thérapeutique des médicaments pourrait identifier des sous-groupes de patients qui bénéficieraient davantage d'un non-TNFi ou d'un TNF -i comme prochain traitement. Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents à cette hypothèse sont explorés dans cette étude.

La non-réponse à l'adalimumab dans la PR peut avoir différentes causes. Premièrement, le patient peut ne pas être du tout sensible au blocage du TNF, ou le patient développe ce trait plus tard (non-réponse primaire ou non-réponse secondaire). Chez ces patients, le passage à un non-TNFi pourrait être conceptuellement supérieur au démarrage d'un deuxième TNFi. Cependant, chez d'autres patients, la non-réponse (primaire ou secondaire) pourrait être causée par une concentration inefficace du médicament en raison du développement d'anticorps anti-médicament contre l'adalimumab. Chez ces patients, un TNFi pourrait être tout aussi efficace qu'un non-TNFi, car ces patients ont un échec médicamenteux mais pas de classe. Ainsi, le test des niveaux d'adalimumab pourrait être utile pour orienter les patients vers leur traitement le plus optimal.

L'hypothèse mentionnée ci-dessus a été testée dans trois études (5) dont une concernait l'adalimumab dans la PR. Cette étude a montré que la réponse à un deuxième TNFi était en effet plus élevée chez les patients présentant des anticorps anti-médicament (ADA) et de faibles taux d'adalimumab, et plus faible chez les patients présentant des taux d'adalimumab adéquats. Cependant, aucune étude diagnostique comparant une stratégie de commutation guidée par la concentration sérique à une stratégie de changement de soins habituels n'a pas encore été réalisée.

Dans cet essai contrôlé randomisé multicentrique en double aveugle, il sera évalué si le résultat clinique après le passage à un traitement biologique ultérieur est supérieur avec une stratégie de changement utilisant la concentration d'adalimumab par rapport à la stratégie de changement de soins habituels.

Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde commençant un autre bDMARD (médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie biologique) après un échec de l'adalimumab (défini comme DAS28-CRP> 2,9) sont assignés au hasard aux soins habituels (avec passage aléatoire à l'étanercept ou à un non-TNFi) ou à la « concentration du médicament » interrupteur guidé.

Les données concernant l'état de la maladie, le fonctionnement, les événements indésirables et l'utilisation de co-médicaments/médicaments de secours seront recueillies au cours de cette étude.