Uso de la concentración sérica de adalimumab para elegir un DMARD biológico subsiguiente en pacientes con artritis reumatoide que fracasan en el tratamiento con adalimumab (ADDORA-switch)

En las últimas décadas, los productos biofarmacéuticos, como los agentes contra el factor de necrosis tumoral (TNF), se prescriben con frecuencia para optimizar el tratamiento de la artritis reumatoide. Aunque los TNFi como adalimumab, etanercept e infliximab han mejorado el tratamiento de la artritis reumatoide, una proporción de pacientes interrumpe el tratamiento por ineficacia o intolerancia.

Cuando los TNFi han fallado, hay disponibles principalmente dos enfoques de tratamiento: cambiar a otro TNFi o a un biológico con un modo de acción diferente (en particular, rituximab, abatacept o tocilizumab) o a un DMARD sintético diana. La recomendación EULAR para el tratamiento de la artritis reumatoide recomienda que cualquier agente biológico, incluido un TNFi posterior, se pueda utilizar con las mismas posibilidades de efecto en caso de falta de respuesta a un TNFi anterior. Esta recomendación se basa en tres ensayos controlados aleatorios, pero se debe tener en cuenta que las revisiones sistemáticas que también incluyen estudios controlados no aleatorios a veces concluyeron que los no TNFi son más efectivos después de la falla de TNFi que un segundo TNFi.

Es de destacar que actualmente no hay predictores fuertes disponibles para la respuesta a bDMARDS en la AR. Este estudio se centra en la falta de respuesta tras adalimumab, ya que es el TNFi más prescrito a nivel mundial.

Aunque parece que, de hecho, a nivel de grupo, la respuesta a un no TNFi es comparable a un segundo TNFi después de que el primer TNFi haya fallado, el uso de la monitorización de fármacos terapéuticos podría identificar subgrupos de pacientes que se beneficiarían más de un no TNFi o de un TNF. -i como próximo tratamiento. En este estudio se exploran los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a esta hipótesis.

La falta de respuesta a adalimumab en la AR puede tener diferentes causas. En primer lugar, es posible que el paciente no sea sensible al bloqueo del TNF en absoluto, o que desarrolle este rasgo más adelante (ausencia de respuesta primaria o ausencia de respuesta secundaria). En estos pacientes, cambiar a un no-TNFi podría ser conceptualmente superior a comenzar con un segundo TNFi. Sin embargo, en otros pacientes, la falta de respuesta (ya sea primaria o secundaria) puede deberse a una concentración ineficaz del fármaco debido al desarrollo de anticuerpos antifármaco contra adalimumab. En estos pacientes, un TNFi podría ser tan efectivo como uno que no sea TNFi, ya que estos pacientes tienen falla de fármaco, pero no de clase. Por lo tanto, la prueba de los niveles de adalimumab podría ser útil para canalizar a los pacientes hacia su tratamiento más óptimo.

La hipótesis mencionada anteriormente se ha probado en tres estudios (5), de los cuales uno se refería a adalimumab en la AR. Este estudio mostró que la respuesta a un segundo TNFi fue efectivamente mayor en pacientes con anticuerpos antidrogas (ADA) y niveles bajos de adalimumab, y menor en pacientes con niveles adecuados de adalimumab. Sin embargo, aún no se ha realizado un estudio de diagnóstico que compare una estrategia de cambio de atención guiada por concentración sérica versus la habitual.

En este ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, se evaluará si el resultado clínico después de cambiar a un tratamiento biológico posterior es superior con una estrategia de cambio que utiliza una concentración de adalimumab en comparación con la estrategia de cambio de atención habitual.

Los pacientes con artritis reumatoide que inician otro bDMARD (medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos) después de la falla de adalimumab (definido como DAS28-CRP> 2.9) se asignan aleatoriamente a la atención habitual (con cambio aleatorio a etanercept o a un no-TNFi) o 'concentración de fármaco' interruptor guiado.

Durante este estudio se recopilarán datos sobre el estado de la enfermedad, el funcionamiento, los eventos adversos y el uso de medicamentos concomitantes/medicamentos de rescate.