Utilizzo della concentrazione sierica di Adalimumab per scegliere un successivo DMARD biologico nei pazienti con artrite reumatoide che non hanno risposto al trattamento con Adalimumab (ADDORA-switch)

Negli ultimi decenni i biofarmaci come gli agenti contro il fattore di necrosi tumorale (TNF) sono stati spesso prescritti per ottimizzare il trattamento dell'artrite reumatoide. Sebbene i TNFi come adalimumab, etanercept e infliximab abbiano migliorato il trattamento dell'artrite reumatoide, una percentuale di pazienti interrompe il trattamento a causa dell'inefficacia o dell'intolleranza.

Laddove i TNFi hanno fallito, sono disponibili principalmente due approcci terapeutici: passare a un altro TNFi o a un biologico con una diversa modalità di azione (in particolare rituximab, abatacept o tocilizumab) o a un DMARD sintetico bersaglio. La raccomandazione EULAR per la gestione dell'artrite reumatoide sostiene che qualsiasi agente biologico che includa un successivo TNFi possa essere utilizzato con pari possibilità di effetto in caso di mancata risposta a un precedente TNFi. Questa raccomandazione si basa su tre percorsi controllati randomizzati, ma va notato che le revisioni sistematiche che includono anche studi controllati non randomizzati a volte hanno concluso che i non-TNFi sono più efficaci dopo il fallimento del TNFi rispetto a un secondo TNFi.

Da notare che attualmente non sono disponibili forti predittori per la risposta a bDMARDS nell'AR. Questo studio si concentra sulla mancata risposta dopo adalimumab, poiché questo è il TNFi più prescritto in tutto il mondo.

Sebbene sembri che effettivamente a livello di gruppo la risposta a un non-TNFi sia paragonabile a un secondo TNFi dopo il fallimento del primo TNFi, l'utilizzo del monitoraggio terapeutico dei farmaci potrebbe identificare sottogruppi di pazienti che trarrebbero maggiori benefici da un non-TNFi o da un TNF -i come trattamento successivo. I meccanismi fisiopatologici alla base di questa ipotesi sono esplorati in questo studio.

La mancata risposta ad adalimumab nell'AR può avere cause diverse. In primo luogo, il paziente potrebbe non essere affatto sensibile al blocco del TNF, o il paziente sviluppa questo tratto in seguito (non risposta primaria o non risposta secondaria). In questi pazienti, il passaggio a un non-TNFi potrebbe concettualmente essere superiore all'avvio di un secondo TNFi. Tuttavia, in altri pazienti la mancata risposta (primaria o secondaria) potrebbe essere causata da una concentrazione inefficiente del farmaco a causa dello sviluppo di anticorpi antifarmaco contro adalimumab. In questi pazienti un TNFi potrebbe essere altrettanto efficace di un non-TNFi, poiché questi pazienti hanno fallimento farmacologico ma non di classe. Pertanto, il test dei livelli di adalimumab potrebbe essere utile per incanalare i pazienti verso il loro trattamento più ottimale.

L'ipotesi sopra menzionata è stata testata in tre studi (5) di cui uno riguardava adalimumab nell'AR. Questo studio ha mostrato che la risposta a un secondo TNFi era effettivamente più alta nei pazienti con anticorpi antifarmaco (ADA) e bassi livelli di adalimumab, e più bassa nei pazienti con livelli adeguati di adalimumab. Tuttavia, non è stato ancora eseguito uno studio diagnostico che confronti una strategia di cambio di cura basata sulla concentrazione sierica rispetto a quella consueta.

In questo studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, verrà valutato se l'esito clinico dopo il passaggio a un successivo trattamento biologico è superiore con una strategia di passaggio che utilizza la concentrazione di adalimumab rispetto alla normale strategia di cambio di cura.

I pazienti con artrite reumatoide che iniziano un altro bDMARD (farmaci antireumatici modificanti la malattia biologica) dopo il fallimento di adalimumab (definito come DAS28-CRP> 2,9) vengono assegnati in modo casuale alle cure abituali (con passaggio randomizzato a etanercept o a un non-TNFi) o alla "concentrazione del farmaco" interruttore guidato.

Durante questo studio verranno raccolti dati riguardanti lo stato della malattia, il funzionamento, gli eventi avversi e l'uso di co-farmaci/farmaci di salvataggio.