Kétamine pour le contrôle de la douleur après une blessure traumatique grave

Les patients hospitalisés traumatisés âgés de 18 à 64 ans seront inscrits à l'étude dans les 24 heures suivant leur admission à l'hôpital. Les patients randomisés dans le bras expérimental recevront un traitement précoce par perfusion de kétamine à raison de 3 mcg/kg/min. Toutes les perfusions de kétamine seront calculées sur la base du poids corporel idéal (IBW), à moins que le poids corporel réel ne soit inférieur à l'idéal. IBW sera calculé pour les hommes comme 50 kg + 2,3 * (nombre de pouces au-dessus de 5 pieds) et pour les femmes comme 45,5 kg + 2,3 * (nombre de pouces au-dessus de 5 pieds). Les 65 patients randomisés dans le bras contrôle recevront une solution saline placebo à un débit équivalent. L'heure zéro sera définie comme l'heure à laquelle la perfusion "kétamine/placebo" est commencée. Pour l'inclusion dans l'étude, l'initiation des perfusions de kétamine / placebo doit avoir lieu dans les 12 heures suivant la présentation au Froedtert Memorial Lutheran Hospital (FMLH).

Avant de commencer la perfusion expérimentale, une seule poussée IV de 50 mcg de fentanyl sera administrée à tout patient présentant un score numérique de douleur compris entre 7 et 10. Ceci est fait pour obtenir un contrôle plus rapide de la douleur, car il a été démontré qu'un mauvais contrôle de la douleur entraîne des taux plus élevés de douleur chronique et de SSPT.

Une analgésie contrôlée par le patient sera fournie à l'aide de morphine ou d'hydromorphone avec une dose de départ initiale de morphine (bolus de 1,5 mg, blocage de 12 min, pas de débit continu) ou d'hydromorphone (0,2 mg, blocage de 12 min, pas de débit continu). Les ajustements de dose ou de verrouillage de l'ACP ne doivent être effectués qu'après le premier ajustement de la dose du médicament expérimental. Par exemple, si un patient continue de se plaindre de douleurs intenses (≥6) après 2 à 4 heures d'initiation du médicament expérimental, le débit de la perfusion doit être augmenté (comme décrit ci-dessous). Les ajustements peuvent être initiés par l'équipe RAAPS ou le service de traumatologie. Pas plus d'un changement de PCA ou de taux de médicament expérimental ne doit être effectué toutes les 4 heures (c'est-à-dire que si PCA a été ajusté à minuit, un ajustement du médicament expérimental ne doit pas être effectué avant 4 heures du matin).

À la fin de la perfusion de 48 heures, l'équipe des patients hospitalisés a la possibilité de faire passer le patient de l'ACP aux analgésiques oraux. Les compléments supplémentaires au contrôle de la douleur, y compris la péridurale ou d'autres techniques régionales, sont à la discrétion de l'équipe principale, mais devraient idéalement être retardés jusqu'à ce que la perfusion expérimentale soit terminée.

Les infusions de kétamine seront préparées par le service IDS mais seront suspendues et administrées par le personnel soignant hospitalier. Le traitement par perfusion de kétamine sera poursuivi pendant 48 heures. 2 à 4 heures après la perfusion, la douleur du patient sera réévaluée. Si le NPS est supérieur à 5, la perfusion sera augmentée à 5 mcg/kg/min. Après chaque modification du débit de perfusion, la douleur du patient sera réévaluée après 2 à 4 heures et des ajustements seront effectués en conséquence. Le débit de perfusion maximal sera fixé à 9 mcg/kg/min. Inversement, l'équipe RAAPS doit être informée si des symptômes neurologiques (hallucinations, délires, rêves troublants, vertiges) se développent et, à la discrétion du service RAAPS, une dose unique de lorazépam ou de midazolam peut être utilisée. La perfusion peut être diminuée par paliers de 2 mcg/kg/min s'il existe des symptômes supposés être liés à la perfusion qui ne répondent pas aux benzodiazépines.