Ketamin pro kontrolu bolesti po těžkém traumatickém poranění

Traumaticky zranění hospitalizovaní pacienti ve věku 18 - 64 let budou do studie zařazeni do 24 hodin od přijetí do nemocnice. Pacienti randomizovaní do experimentálního ramene dostanou časnou infuzní terapii ketaminem rychlostí 3 mcg/kg/min. Všechny infuze ketaminu budou vypočítány na základě ideální tělesné hmotnosti (IBW), pokud skutečná tělesná hmotnost není nižší než ideální. IBW bude vypočtena pro muže jako 50 kg + 2,3* (počet palců nad 5 stop) a pro ženy jako 45,5 kg + 2,3* (počet palců nad 5 stop). 65 pacientů randomizovaných do kontrolní větve dostane placebo fyziologický roztok rychlostí ekvivalentní. Čas nula bude definován jako čas, kdy je zahájena infuze "ketaminu / placeba". Pro zařazení do studie musí zahájení infuzí ketaminu/placeba proběhnout do 12 hodin od prezentace v nemocnici Froedtert Memorial Lutheran Hospital (FMLH).

Před zahájením zkoumané infuze bude každému pacientovi s číselným skóre bolesti mezi 7-10 podána jediná IV dávka 50 mcg fentanylu. To se provádí za účelem dosažení rychlejší kontroly bolesti, protože se ukázalo, že špatná kontrola bolesti vede k vyššímu výskytu chronické bolesti a PTSD.

Pacientem kontrolovaná analgezie bude poskytnuta buď pomocí morfinu, nebo hydromorfonu s počáteční počáteční dávkou morfinu (1,5 mg bolus, 12 min blokování, žádná kontinuální frekvence) nebo hydromorfonu (0,2 mg, 12 min blokování, žádná kontinuální frekvence). Úprava dávky nebo blokování PCA by měla být provedena pouze po první úpravě dávky vyšetřovaného léku. Pokud si například pacient nadále stěžuje na silnou bolest (≥6) po 2-4 hodinách od zahájení léčby zkoumaným lékem, pak by měla být rychlost infuze zvýšena (jak je popsáno níže). Úpravy může iniciovat buď tým RAAPS, nebo Traumaservis. Každé 4 hodiny by se neměla provádět více než 1 změna frekvence PCA nebo vyšetřovaného léku (tj. pokud byla PCA upravena o půlnoci, pak by úprava hodnot vyšetřovaného léku neměla být provedena před 4:00).

Po dokončení 48hodinové infuze má tým hospitalizovaného pacienta možnost převést pacienta z PCA na perorální léky proti bolesti. Další doplňky ke kontrole bolesti, včetně epidurálních nebo jiných regionálních technik, jsou na uvážení primárního týmu, ale v ideálním případě by měly být odloženy, dokud nebude dokončena vyšetřovací infuze.

Ketaminové infuze bude připravovat služba IDS, ale budou zavěšeny a podávány lůžkovým ošetřovatelským personálem. Ketaminová infuzní terapie bude pokračovat po dobu 48 hodin. Za 2-4 hodiny po infuzi bude pacientova bolest znovu posouzena. Pokud je NPS vyšší než 5, infuze se zvýší na 5 mcg/kg/min. Po každé změně rychlosti infuze bude bolest pacienta znovu posouzena za 2-4 hodiny a podle toho budou provedeny úpravy. Maximální rychlost infuze bude nastavena na 9 mcg/kg/min. Naopak tým RAAPS by měl být informován, pokud se vyvíjejí neurologické příznaky (halucinace, bludy, znepokojivé sny, závratě) a podle uvážení služby RAAPS může být použita jedna dávka lorazepamu nebo midazolamu. Infuze může být snížena z přírůstků 2 mcg/kg/min, pokud existují symptomy, o kterých se předpokládá, že souvisejí s infuzí, které nereagují na benzodiazepiny.