Ketamina per il controllo del dolore dopo gravi lesioni traumatiche

I pazienti ricoverati in ospedale con lesioni traumatiche di età compresa tra 18 e 64 anni saranno arruolati nello studio entro 24 ore dal ricovero in ospedale. I pazienti randomizzati al braccio sperimentale riceveranno una terapia di infusione precoce di ketamina a una velocità di 3 mcg/kg/min. Tutte le infusioni di ketamina saranno calcolate in base al peso corporeo ideale (IBW), a meno che il peso corporeo effettivo non sia inferiore a quello ideale. Il peso corporeo sarà calcolato per i maschi come 50 kg + 2,3* (numero di pollici sopra i 5 piedi) e per le donne come 45,5 kg + 2,3* (numero di pollici sopra i 5 piedi). I 65 pazienti randomizzati al braccio di controllo riceveranno una soluzione salina placebo a una velocità equivalente. Il tempo zero sarà definito come il momento in cui inizia l'infusione "ketamina/placebo". Per l'inclusione nello studio, l'inizio delle infusioni di ketamina/placebo deve avvenire entro 12 ore dalla presentazione al Froedtert Memorial Lutheran Hospital (FMLH).

Prima di iniziare l'infusione sperimentale, verrà somministrata una singola iniezione endovenosa di 50 mcg di fentanil a qualsiasi paziente con un punteggio numerico del dolore compreso tra 7 e 10. Questo viene fatto per ottenere un controllo del dolore più rapido poiché è stato dimostrato che uno scarso controllo del dolore porta a tassi più elevati di dolore cronico e PTSD.

L'analgesia controllata dal paziente verrà fornita utilizzando morfina o idromorfone con una dose iniziale iniziale di morfina (1,5 mg in bolo, blocco di 12 minuti, nessuna velocità continua) o idromorfone (0,2 mg, blocco di 12 minuti, nessuna velocità continua). Gli aggiustamenti della dose o del blocco al PCA devono essere effettuati solo dopo aver prima aggiustato la dose del farmaco sperimentale. Ad esempio, se un paziente continua a lamentare dolore intenso (≥6) dopo 2-4 ore dall'inizio del farmaco sperimentale, la velocità dell'infusione deve essere aumentata (come descritto di seguito). Gli aggiustamenti possono essere avviati dal team RAAPS o dal servizio Trauma. Non deve essere effettuata più di 1 modifica del tasso di PCA o del farmaco sperimentale ogni 4 ore (vale a dire se il PCA è stato modificato a mezzanotte, allora un adeguamento del farmaco sperimentale non deve essere effettuato prima delle 4 del mattino).

Al termine dell'infusione di 48 ore, il team del ricovero ha la possibilità di trasferire il paziente dal PCA agli antidolorifici orali. Ulteriori aggiunte al controllo del dolore, comprese l'epidurale o altre tecniche regionali, sono a discrezione del team primario, ma idealmente dovrebbero essere ritardate fino al completamento dell'infusione sperimentale.

Le infusioni di ketamina saranno preparate dal servizio IDS ma saranno appese e somministrate dal personale infermieristico ricoverato. La terapia con infusione di ketamina sarà continuata per 48 ore. A 2-4 ore dall'infusione il dolore del paziente sarà rivalutato. Se l'NPS è superiore a 5, l'infusione verrà aumentata a 5 mcg/kg/min. Dopo ogni modifica della velocità di infusione, il dolore del paziente verrà rivalutato dopo 2-4 ore e gli aggiustamenti verranno effettuati di conseguenza. La velocità massima di infusione sarà fissata a 9 mcg/kg/min. Al contrario, il team RAAPS dovrebbe essere informato se si stanno sviluppando sintomi neurologici (allucinazioni, deliri, sogni inquietanti, vertigini) e, a discrezione del servizio RAAPS, può essere utilizzata una singola dose di lorazepam o midazolam. L'infusione può essere ridotta con incrementi di 2 mcg/kg/min se vi sono sintomi ritenuti correlati all'infusione che non rispondono alle benzodiazepine.