Infection respiratoire chez les patients âgés

Arrière-plan:

Les infections nosocomiales ont un impact sur le rétablissement du patient et augmentent le risque de détérioration. La pneumonie est la deuxième cause de décès à Singapour, représentant 19 % des décès en 2014. La pneumonie acquise à l'hôpital (HAP) ou pneumonie nosociomale fait référence à toute pneumonie contractée par un patient dans un hôpital au moins 48 à 72 heures après son admission et est généralement causée par une infection bactérienne plutôt que par un virus. C'est l'infection nosocomiale la plus répandue et la mortalité la plus élevée parmi les infections nosocomiales (20 à 50 %) . Les données d'audit locales ont montré qu'environ 60 % des décès chez les patients âgés hospitalisés sont dus à une pneumonie, dont une proportion importante est due à la HAP ou à la pneumonie associée aux soins de santé (HCAP).

Une méta-analyse d'études respiratoires a montré un faible nombre d'études évaluant de nouveaux agents antimicrobiens pour la pneumonie nosocomiale (15,9 %) suggérant que des recherches supplémentaires ou de nouvelles approches sont nécessaires. La prévalence de la pneumonie nososociomale dans une étude européenne était de 13,9 %. La pneumonie acquise pendant les périodes d'hospitalisation a une morbidité, une mortalité et une durée d'hospitalisation (DS) élevées. L'audit des données de 2014 des réunions sur la mortalité gériatrique a montré que la pneumonie toutes causes confondues (pneumonie acquise dans la communauté (PAC) et HAP) est de 55 %. Actuellement, ces données sont analysées pour calculer la proportion de décès attribuables au HAP par rapport au CAP.

La physiopathologie de la pneumonie chez les personnes âgées est principalement due à la pneumonie par aspiration (ASP). L'ASP comprend principalement deux conditions pathologiques : l'infiltration de l'espace aérien par des agents pathogènes bactériens et l'aspiration associée à la dysphagie. On pense que la principale voie d'infection est la micro-aspiration d'organismes qui ont colonisé l'oropharynx et le tractus gastro-intestinal. Les patients hospitalisés sont colonisés par des micro-organismes provenant de l'environnement hospitalier dans les 48 heures et la gravité de l'infection respiratoire est liée au nombre et à la virulence de ces micro-organismes ainsi qu'à la réponse immunitaire de l'hôte.

Les difficultés de déglutition, une mauvaise hygiène bucco-dentaire et une réponse immunitaire réduite sont inhérentes à la population âgée et contribuent à un risque accru de PAH. De plus, les patients âgés ont un risque accru d'aspiration du contenu gastrique en raison d'un laxisme du sphincter inférieur de l'œsophage, un sphincter anatomique qui repose sur la fonction diaphragmatique. De nombreux patients âgés sont alimentés localement par sonde naso-gastrique et la présence d'une sonde naso-gastrique augmente le risque de pneumonie par aspiration survenant pendant l'hospitalisation. La position couchée prédispose également à la micro-aspiration de l'oropharynx et de l'estomac, de nombreux patients étant régulièrement placés en position couchée pour répondre à leurs besoins de soins de base. Il a été démontré que le positionnement en position semi-allongée réduit la microaspiration avec des élévations de 30 à 45 degrés en améliorant le drainage supraglottique.

Il a été démontré que les patients soignés dans des unités de soins intensifs bénéficient d'un ensemble de soins ciblés qui réduit la pneumonie associée à la ventilation (PAV) et il est donc probable que ces principes pourraient être étendus pour bénéficier aux patients plus âgés. L'ensemble VAP comprend une inclinaison tête haute (30 degrés), une suppression de l'acide gastrique et une bonne hygiène buccale. Dans cette étude, la suppression de l'acide gastrique ne sera pas utilisée de manière routinière car certaines études ont suggéré que l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons peut augmenter le risque de HAP. La recherche a montré une réduction des taux de pneumonie et des réadmissions à l'hôpital après la mise en œuvre de bonnes méthodes de soins bucco-dentaires et il a été démontré qu'un projet local d'amélioration de la qualité (Bright Smiles) améliore la qualité des soins bucco-dentaires chez les patients âgés. L'évaluation de la fonction de déglutition à un stade précoce de l'admission à l'hôpital offre la possibilité d'identifier plus tôt les patients ayant des difficultés de déglutition et d'intervenir pour réduire le risque d'aspiration.

Dans une étude cas-témoins prospective multicentrique espagnole portant sur des patients atteints de HCAP ou CAP, plus de 50 % des cas étaient dus à Streptococcus pneumoniae et la présence de multiples comorbidités était associée à HCAP. Chez les patients âgés présentant de multiples comorbidités, la couverture vaccinale est faible et, par conséquent, l'utilisation d'un programme de vaccination pour ces patients propose de réduire la probabilité de réadmission en raison d'un HCAP ou d'un HAP et vise à avoir un impact sur les taux de réadmission à l'hôpital dans patients gériatriques.

Les données locales ont identifié le besoin d'une nouvelle approche des infections nosocomiales et les techniques décrites ont montré des avantages chez les patients ventilés, mais cette étude vise à étendre le principe de prévention de l'aspiration à une population plus large de patients âgés "à risque" grâce au positionnement, évaluation de la déglutition et de bons soins bucco-dentaires.

L'étude prévue est un essai contrôlé randomisé (bras d'intervention vs bras témoin) pour comparer les meilleures pratiques actuelles avec un ensemble de soins respiratoires.