Atemwegsinfektionen bei älteren Patienten

Hintergrund:

Krankenhausinfektionen beeinträchtigen die Genesung des Patienten und erhöhen das Risiko einer Verschlechterung. Lungenentzündung ist die zweithäufigste Todesursache in Singapur und machte 19 % der Todesfälle im Jahr 2014 aus. Im Krankenhaus erworbene Pneumonie (HAP) oder nosoziomale Pneumonie bezieht sich auf jede Lungenentzündung, die sich ein Patient mindestens 48 bis 72 Stunden nach der Aufnahme in einem Krankenhaus zuzieht und die normalerweise durch eine bakterielle Infektion und nicht durch ein Virus verursacht wird. Es ist die am weitesten verbreitete im Krankenhaus erworbene Infektion und hat die höchste Mortalität unter den im Krankenhaus erworbenen Infektionen (20-50 %). Lokale Auditdaten haben gezeigt, dass etwa 60 % der Todesfälle bei hospitalisierten älteren Patienten auf Lungenentzündung zurückzuführen sind, von denen ein erheblicher Anteil auf HAP oder gesundheitsversorgungsassoziierte Pneumonie (HCAP) zurückzuführen ist.

Eine Meta-Analyse von Atemwegsstudien hat eine geringe Anzahl von Studien gezeigt, die neuartige antimikrobielle Wirkstoffe für im Krankenhaus erworbene Pneumonie (15,9 %) bewerten, was darauf hindeutet, dass weitere Forschung oder neue Ansätze erforderlich sind. Die Prävalenz der nosoziomalen Pneumonie in einer europäischen Studie betrug 13,9 %. Eine während Krankenhausaufenthalten erworbene Pneumonie hat eine hohe Morbidität, Mortalität und verlängerte Krankenhausaufenthaltsdauer (LOS). Die Prüfung der Daten von 2014 der Geriatric Mortality Meetings hat gezeigt, dass Lungenentzündungen jeglicher Ursache (ambulant erworbene Pneumonien (CAP) und HAP) 55 % betragen. Derzeit werden diese Daten analysiert, um den Anteil der Todesfälle zu berechnen, die auf HAP vs. CAP zurückzuführen sind.

Die Pathophysiologie der Pneumonie bei älteren Menschen ist hauptsächlich auf eine Aspirationspneumonie (ASP) zurückzuführen. ASP umfasst überwiegend zwei pathologische Zustände: Luftrauminfiltration mit bakteriellen Pathogenen und Dysphagie-assoziierte Aspiration. Es wird angenommen, dass der primäre Infektionsweg die Mikroaspiration von Organismen ist, die den Oropharynx und den Gastrointestinaltrakt besiedelt haben. Krankenhauspatienten werden innerhalb von 48 Stunden mit Mikroorganismen aus der Krankenhausumgebung besiedelt, und die Schwere der Atemwegsinfektion hängt von der Anzahl und Virulenz dieser Mikroorganismen sowie der Immunantwort des Wirts ab.

Schluckbeschwerden, schlechte Mundhygiene und eine reduzierte Immunantwort sind der älteren Bevölkerung eigen und tragen zu einem erhöhten HAP-Risiko bei. Darüber hinaus besteht bei älteren Patienten ein erhöhtes Risiko der Aspiration von Mageninhalt aufgrund einer Schlaffheit des unteren Ösphagealschließmuskels, eines anatomischen Schließmuskels, der auf die Funktion des Zwerchfells angewiesen ist. Viele ältere Patienten vor Ort werden über eine Magensonde ernährt, und das Vorhandensein einer Magensonde erhöht das Risiko einer Aspirationspneumonie während des Krankenhausaufenthalts. Die Rückenlage prädisponiert auch für eine Mikroaspiration aus dem Oropharynx und dem Magen, da viele Patienten routinemäßig in Rückenlage gebracht werden, um ihre grundlegenden Pflegebedürfnisse zu erfüllen. Es hat sich gezeigt, dass die Positionierung in halb liegender Position die Mikroaspiration mit Anhebungen von 30-45 Grad reduziert, indem die supraglottische Drainage verbessert wird.

Es hat sich gezeigt, dass Patienten, die auf Intensivstationen betreut werden, von einem gezielten Behandlungspaket profitieren, das die beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP) reduziert, und es ist daher wahrscheinlich, dass diese Prinzipien auf ältere Patienten ausgeweitet werden könnten. Das VAP-Bundle umfasst eine Kopfhochneigung (30 Grad), eine Magensäureunterdrückung und eine gute Mundhygiene. In dieser Studie wird die Magensäuresuppression nicht routinemäßig angewendet, da einige Studien darauf hindeuten, dass die Anwendung von Protonenpumpenhemmern das HAP-Risiko erhöhen kann. Die Forschung hat gezeigt, dass Lungenentzündungsraten und Krankenhauseinweisungen nach der Implementierung guter Mundpflegemethoden reduziert wurden, und ein lokales Qualitätsverbesserungsprojekt (Bright Smiles) hat gezeigt, dass es die Qualität der Mundpflege bei älteren Patienten verbessert. Die Beurteilung der Schluckfunktion in einem frühen Stadium bei der Krankenhauseinweisung bietet die Möglichkeit, Patienten mit Schluckbeschwerden früher zu erkennen und einzugreifen, um die Wahrscheinlichkeit einer Aspiration zu verringern.

In einer spanischen prospektiven multizentrischen Fall-Kontroll-Studie mit Patienten mit HCAP oder CAP waren mehr als 50 % auf Streptococcus pneumoniae zurückzuführen und das Vorhandensein mehrerer Komorbiditäten war mit HCAP assoziiert. Bei älteren Patienten mit mehreren Komorbiditäten wird die Impfung schlecht angenommen, und daher schlägt die Verwendung eines Impfprogramms für diese Patienten vor, die Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme aufgrund von HCAP oder HAP zu verringern und die Wiederaufnahmeraten in Krankenhäusern zu beeinflussen geriatrische Patienten.

Die lokalen Daten haben die Notwendigkeit eines neuartigen Ansatzes für im Krankenhaus erworbene Infektionen aufgezeigt, und die beschriebenen Techniken haben einen Nutzen bei beatmeten Patienten gezeigt, aber diese Studie zielt darauf ab, das Prinzip der Aspirationsverhütung auf eine breitere Population von "gefährdeten" älteren Patienten durch Positionierung auszudehnen, Schluckbeurteilung und gute Mundpflege.

Bei der geplanten Studie handelt es sich um eine randomisierte Kontrollstudie (Interventionsarm vs. Kontrollarm), um die derzeitige Best Practice mit einem Beatmungspaket zu vergleichen.