Infección respiratoria en pacientes mayores

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Las infecciones adquiridas en el hospital afectan la recuperación del paciente y aumentan el riesgo de deterioro. La neumonía es la segunda causa de muerte más común en Singapur y representa el 19% de las muertes en 2014. La neumonía adquirida en el hospital (HAP) o neumonía nosociomal se refiere a cualquier neumonía contraída por un paciente en un hospital al menos 48-72 horas después de la admisión y generalmente es causada por una infección bacteriana, en lugar de un virus. Es la infección intrahospitalaria más prevalente y tiene la mayor mortalidad entre las infecciones intrahospitalarias (20-50%) . Los datos de las auditorías locales han demostrado que alrededor del 60 % de las muertes en pacientes mayores hospitalizados se deben a neumonía, de las cuales una proporción significativa se debe a HAP o neumonía asociada a la atención médica (HCAP).

Un metanálisis de estudios respiratorios ha mostrado un bajo número de estudios que evalúan agentes antimicrobianos novedosos para la neumonía adquirida en el hospital (15,9 %), lo que sugiere que se necesitan más investigaciones o enfoques novedosos. La prevalencia de neumonía nosociomal en un estudio europeo fue del 13,9%. La neumonía adquirida durante los períodos de hospitalización tiene una alta morbilidad, mortalidad y una mayor duración de la estancia hospitalaria (LOS). La auditoría de los datos de 2014 de las reuniones de mortalidad geriátrica ha demostrado que la neumonía por todas las causas (neumonía adquirida en la comunidad (CAP) y HAP) es del 55 %. Actualmente estos datos están siendo analizados para calcular la proporción de muertes atribuibles a HAP vs CAP.

La fisiopatología de la neumonía en los ancianos se debe principalmente a la neumonía por aspiración (ASP). ASP comprende predominantemente dos condiciones patológicas: infiltración del espacio aéreo con patógenos bacterianos y aspiración asociada a disfagia. Se cree que la ruta principal de infección es a través de la microaspiración de organismos que han colonizado la orofaringe y el tracto gastrointestinal. Los pacientes hospitalizados se colonizan con microorganismos del ambiente hospitalario dentro de las 48 horas y la gravedad de la infección respiratoria está relacionada con el número y la virulencia de estos microorganismos, así como con la respuesta inmune del huésped.

Las dificultades para tragar, la mala higiene bucal y la reducción de la respuesta inmunitaria son inherentes a la población de edad avanzada y contribuyen a un mayor riesgo de HAP. Además, los pacientes mayores tienen un mayor riesgo de aspiración del contenido gástrico debido a la laxitud del esfínter esofágico inferior, un esfínter anatómico que depende de la función diafragmática. Muchos pacientes mayores son alimentados localmente a través de una sonda nasogástrica y la presencia de una sonda nasogástrica aumenta el riesgo de neumonía por aspiración durante la hospitalización. La posición supina también predispone a la microaspiración de la orofaringe y el estómago, y muchos pacientes se colocan de forma rutinaria en posición supina para llevar a cabo sus necesidades básicas de atención. Se ha demostrado que el posicionamiento en posición semirrecostada reduce la microaspiración con elevaciones de 30 a 45 grados al mejorar el drenaje supraglótico.

Se ha demostrado que los pacientes atendidos en unidades de cuidados intensivos se benefician de un paquete de atención específico que reduce la neumonía asociada al ventilador (VAP) y, por lo tanto, es probable que estos principios puedan extenderse para beneficiar a los pacientes mayores. El paquete VAP incluye inclinación de la cabeza hacia arriba (30 grados), supresión del ácido gástrico y buena higiene bucal. En este estudio, la supresión del ácido gástrico no se usará de manera rutinaria ya que algunos estudios han sugerido que el uso de inhibidores de la bomba de protones puede aumentar el riesgo de HAP. La investigación ha demostrado tasas reducidas de neumonía y reingresos hospitalarios después de la implementación de buenos métodos de cuidado bucal y se ha demostrado que un proyecto local de mejora de la calidad (Bright Smiles) mejora la calidad del cuidado bucal en pacientes mayores. La evaluación de la función deglutoria en una etapa temprana dentro del ingreso hospitalario ofrece la oportunidad de identificar antes a aquellos pacientes con dificultades para tragar e intervenir para reducir la probabilidad de aspiración.

En un estudio español prospectivo multicéntrico de casos y controles de pacientes con HCAP o NAC, más del 50% se debieron a Streptococcus pneumoniae y la presencia de múltiples comorbilidades se asoció a HCAP. En los pacientes mayores con múltiples comorbilidades, la vacunación es deficiente y, por lo tanto, la utilización de un programa de vacunación para estos pacientes propone reducir la probabilidad de reingreso debido a HCAP o HAP y tiene como objetivo impactar las tasas de reingreso hospitalario en pacientes geriátricos.

Los datos locales han identificado la necesidad de un enfoque novedoso para las infecciones adquiridas en el hospital y las técnicas descritas han demostrado beneficios en pacientes ventilados, pero este estudio tiene como objetivo extender el principio de prevención de la aspiración a una población más amplia de pacientes mayores "en riesgo" a través del posicionamiento, Evaluación de la deglución y buen cuidado bucal.

El estudio planificado es un ensayo controlado aleatorizado (brazo de intervención frente a brazo de control) para comparar las mejores prácticas actuales con un paquete de atención respiratoria.