Респираторная инфекция у пожилых пациентов

Фон:

Внутрибольничные инфекции влияют на выздоровление пациентов и повышают риск ухудшения состояния. Пневмония является второй по распространенности причиной смерти в Сингапуре, на ее долю приходится 19% смертей в 2014 году. Госпитальная пневмония (ГП) или внутрибольничная пневмония относится к любой пневмонии, которой пациент заболел в больнице по крайней мере через 48-72 часа после поступления и обычно вызывается бактериальной инфекцией, а не вирусом. Это наиболее распространенная внутрибольничная инфекция с самой высокой смертностью среди внутрибольничных инфекций (20-50%). Данные местного аудита показали, что около 60% смертей госпитализированных пожилых пациентов связаны с пневмонией, из которых значительная часть связана с ГП или пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP).

Метаанализ респираторных исследований показал небольшое количество исследований, оценивающих новые противомикробные препараты для лечения внутрибольничной пневмонии (15,9%), что указывает на необходимость дальнейших исследований или новых подходов. Распространенность носоциальной пневмонии в европейском исследовании составила 13,9%. Пневмония, приобретенная в периоды госпитализации, характеризуется высокой заболеваемостью, смертностью и увеличением продолжительности пребывания в больнице (LOS). Аудит данных за 2014 год, собранных на совещаниях по гериатрической смертности, показал, что пневмония от всех причин (внебольничная пневмония (ВП) и ВП) составляет 55%. В настоящее время эти данные анализируются для расчета доли смертей, связанных с ГП и ВП.

Патофизиология пневмонии у пожилых людей в первую очередь обусловлена ​​аспирационной пневмонией (АСП). ASP включает преимущественно два патологических состояния: инфильтрацию воздушного пространства бактериальными патогенами и аспирацию, связанную с дисфагией. Считается, что основным путем заражения является микроаспирация микроорганизмов, колонизировавших ротоглотку и желудочно-кишечный тракт. Госпитализированные пациенты колонизируются микроорганизмами из больничной среды в течение 48 часов, а тяжесть респираторной инфекции зависит от количества и вирулентности этих микроорганизмов, а также от иммунного ответа хозяина.

Затруднения глотания, плохая гигиена полости рта и сниженный иммунный ответ присущи пожилому населению, что способствует повышенному риску ГП. Кроме того, пожилые пациенты имеют повышенный риск аспирации желудочного содержимого из-за слабости нижнего пищеводного сфинктера, анатомического сфинктера, который зависит от функции диафрагмы. Многих пожилых пациентов локально кормят через назогастральный зонд, а наличие назогастрального зонда увеличивает риск возникновения аспирационной пневмонии во время госпитализации. Положение на спине также предрасполагает к микроаспирации из ротоглотки и желудка, при этом многие пациенты обычно помещаются в положение на спине для выполнения своих основных потребностей в уходе. Было показано, что положение в полулежачем положении уменьшает микроаспирацию при подъеме на 30-45 градусов за счет улучшения надгортанного дренажа.

Было показано, что пациенты, находящиеся в отделениях интенсивной терапии, получают пользу от целевого пакета услуг, который снижает частоту респираторно-ассоциированной пневмонии (ВАП), и поэтому вполне вероятно, что эти принципы могут быть распространены на пожилых пациентов. Пакет VAP включает наклон головы вверх (30 градусов), подавление желудочного сока и хорошую гигиену полости рта. В этом исследовании подавление желудочного сока не будет использоваться рутинно, поскольку некоторые исследования показали, что использование ингибиторов протонной помпы может увеличить риск ГП. Исследования показали снижение показателей заболеваемости пневмонией и повторных госпитализаций после внедрения хороших методов ухода за полостью рта, а местный проект по улучшению качества (Bright Smiles) улучшил качество ухода за полостью рта у пожилых пациентов. Оценка функции глотания на ранней стадии при поступлении в больницу дает возможность раньше выявить пациентов с затрудненным глотанием и принять меры для снижения вероятности аспирации.

В испанском проспективном многоцентровом исследовании пациентов с ГКАП или ВП более 50% были вызваны Streptococcus pneumoniae, а наличие множественных сопутствующих заболеваний было связано с ГКАП. Пожилые пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями плохо переносят вакцинацию, и поэтому использование программы вакцинации для этих пациентов предполагает снижение вероятности повторной госпитализации из-за HCAP или HAP и направлено на влияние на частоту повторных госпитализаций в гериатрические пациенты.

Местные данные выявили необходимость в новом подходе к внутрибольничным инфекциям, и описанные методы показали преимущества у пациентов, находящихся на ИВЛ, но это исследование направлено на распространение принципа предотвращения аспирации на более широкую популяцию пожилых пациентов «в группе риска» посредством позиционирования, оценка глотания и хороший уход за полостью рта.

Запланированное исследование представляет собой рандомизированное контрольное исследование (группа вмешательства против группы контроля) для сравнения текущей передовой практики с пакетом респираторной помощи.