Infekcje dróg oddechowych u starszych pacjentów

Tło:

Zakażenia szpitalne wpływają na powrót do zdrowia pacjenta i zwiększają ryzyko pogorszenia. Zapalenie płuc jest drugą najczęstszą przyczyną śmierci w Singapurze, odpowiadając za 19% zgonów w 2014 roku. Szpitalne zapalenie płuc (HAP) lub szpitalne zapalenie płuc odnosi się do każdego zapalenia płuc, na które pacjent nabawił się w szpitalu co najmniej 48-72 godzin po przyjęciu i jest zwykle spowodowane infekcją bakteryjną, a nie wirusową. Jest to najbardziej rozpowszechnione zakażenie szpitalne i charakteryzuje się najwyższą śmiertelnością wśród zakażeń szpitalnych (20-50%). Dane z lokalnych audytów wykazały, że około 60% zgonów wśród hospitalizowanych starszych pacjentów jest spowodowanych zapaleniem płuc, z czego znaczna część jest spowodowana HAP lub zapaleniem płuc związanym z opieką zdrowotną (HCAP).

Metaanaliza badań układu oddechowego wykazała niewielką liczbę badań oceniających nowe środki przeciwdrobnoustrojowe stosowane w szpitalnym zapaleniu płuc (15,9%), co sugeruje, że potrzebne są dalsze badania lub nowe podejścia. Częstość występowania szpitalnego zapalenia płuc w europejskim badaniu wyniosła 13,9%. Zapalenie płuc nabyte w okresach hospitalizacji charakteryzuje się wysoką zachorowalnością, śmiertelnością i zwiększoną długością pobytu w szpitalu (LOS). Audyt danych z 2014 r. ze spotkań dotyczących śmiertelności geriatrycznej wykazał, że wszystkie przyczyny zapalenia płuc (zapalenie płuc nabyte przez społeczność (CAP) i HAP) wynoszą 55%. Obecnie dane te są analizowane w celu obliczenia proporcji zgonów związanych z HAP w stosunku do CAP.

Patofizjologia zapalenia płuc u osób starszych wynika przede wszystkim z zachłystowego zapalenia płuc (ASP). ASP obejmuje głównie dwa stany patologiczne: infiltrację przestrzeni powietrznej patogenami bakteryjnymi oraz aspirację związaną z dysfagią. Uważa się, że główną drogą zakażenia jest mikroaspiracja organizmów, które skolonizowały jamę ustną gardła i przewód pokarmowy. Pacjenci hospitalizowani kolonizują się mikroorganizmami ze środowiska szpitalnego w ciągu 48 godzin, a nasilenie infekcji dróg oddechowych jest związane z liczbą i wirulencją tych mikroorganizmów oraz odpowiedzią immunologiczną gospodarza.

Trudności w połykaniu, zła higiena jamy ustnej i zmniejszona odpowiedź immunologiczna są nieodłącznym elementem starszej populacji, przyczyniając się do zwiększonego ryzyka HAP. Ponadto starsi pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko aspiracji treści żołądkowej z powodu wiotkości dolnego zwieracza przełyku, anatomicznego zwieracza zależnego od funkcji przepony. Lokalnie wielu starszych pacjentów jest karmionych przez sondę nosowo-żołądkową, a obecność sondy nosowo-żołądkowej zwiększa ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc podczas hospitalizacji. Pozycja na wznak predysponuje również do mikroaspiracji z jamy ustnej i gardła oraz żołądka, a wielu pacjentów rutynowo układa się w pozycji na wznak w celu wykonywania podstawowych czynności pielęgnacyjnych. Wykazano, że pozycja półleżąca zmniejsza mikroaspirację przy uniesieniu o 30-45 stopni poprzez poprawę drenażu nadgłośniowego.

Wykazano, że pacjenci opiekowani się na oddziałach intensywnej terapii odnoszą korzyści z ukierunkowanego pakietu opieki, który zmniejsza zapalenie płuc związane z respiratorem (VAP), dlatego jest prawdopodobne, że zasady te można by rozszerzyć, aby przynosiły korzyści starszym pacjentom. Pakiet VAP obejmuje odchylenie głowy do góry (30 stopni), tłumienie kwasu żołądkowego i dobrą higienę jamy ustnej. W tym badaniu supresja kwasu żołądkowego nie będzie stosowana rutynowo, ponieważ niektóre badania sugerują, że stosowanie inhibitorów pompy protonowej może zwiększać ryzyko HAP. Badania wykazały zmniejszenie częstości zapalenia płuc i ponownych przyjęć do szpitala po wdrożeniu dobrych metod pielęgnacji jamy ustnej, a lokalny projekt poprawy jakości (Bright Smiles) poprawia jakość higieny jamy ustnej u starszych pacjentów. Ocena funkcji połykania na wczesnym etapie przyjęcia do szpitala daje możliwość wcześniejszej identyfikacji pacjentów z trudnościami w połykaniu i interwencji w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa aspiracji.

W hiszpańskim prospektywnym wieloośrodkowym badaniu kliniczno-kontrolnym pacjentów z HCAP lub CAP ponad 50% było spowodowanych przez streptococcus pneumoniae, a obecność wielu chorób współistniejących była związana z HCAP. U starszych pacjentów z licznymi chorobami współistniejącymi występuje słaba absorpcja szczepień i dlatego wykorzystanie programu szczepień dla tych pacjentów sugeruje zmniejszenie prawdopodobieństwa ponownego przyjęcia z powodu HCAP lub HAP i ma na celu wpłynięcie na wskaźniki ponownych przyjęć do szpitala w pacjentów geriatrycznych.

Lokalne dane zidentyfikowały potrzebę nowego podejścia do zakażeń szpitalnych, a opisane techniki wykazały korzyści u wentylowanych pacjentów, ale to badanie ma na celu rozszerzenie zasady zapobiegania aspiracji na szerszą populację „zagrożonych” starszych pacjentów poprzez pozycjonowanie, ocena połykania i dobra pielęgnacja jamy ustnej.

Planowane badanie to randomizowane badanie kontrolne (grupa interwencyjna vs grupa kontrolna) w celu porównania aktualnej najlepszej praktyki z pakietem opieki oddechowej.