Légúti fertőzések idősebb betegeknél

Háttér:

A kórházban szerzett fertőzések befolyásolják a betegek felépülését, és növelik az állapotromlás kockázatát. A tüdőgyulladás a második leggyakoribb halálok Szingapúrban, 2014-ben a halálozások 19%-át tette ki. Kórházban szerzett tüdőgyulladás (HAP) vagy noszociomális tüdőgyulladás minden olyan tüdőgyulladásra utal, amelyet a beteg kórházban kapott legalább 48-72 órával a felvétel után, és általában bakteriális fertőzés, nem pedig vírus okozza. Ez a legelterjedtebb kórházi fertőzés, és a kórházi fertőzések közül a legmagasabb a halálozási aránya (20-50%). A helyi ellenőrzési adatok azt mutatják, hogy a kórházban kezelt idős betegek halálozásának mintegy 60%-a tüdőgyulladás miatt következik be, amelyek jelentős hányada HAP vagy egészségügyi ellátással összefüggő tüdőgyulladás (HCAP) következménye.

A légzőszervi vizsgálatok metaanalízise azt mutatta, hogy kevés olyan tanulmány készült, amelyek új antimikrobiális szereket értékeltek a kórházban szerzett tüdőgyulladás kezelésére (15,9%), ami további kutatásra vagy új megközelítésekre utal. A noszociomális tüdőgyulladás prevalenciája egy európai tanulmányban 13,9% volt. A kórházi kezelés során szerzett tüdőgyulladás magas morbiditást, mortalitást és megnövekedett kórházi tartózkodási időt (LOS) okoz. A Geriatric Mortality értekezletek 2014-es adatainak auditálása kimutatta, hogy az összes okú tüdőgyulladás (közösségi eredetű tüdőgyulladás (CAP) és HAP) 55%. Jelenleg ezeket az adatokat elemezzük, hogy kiszámítsuk a HAP-nak és a CAP-nak tulajdonítható halálozások arányát.

Az idősek tüdőgyulladásának patofiziológiája elsősorban az aspirációs tüdőgyulladás (ASP) következménye. Az ASP túlnyomórészt két kóros állapotot foglal magában: a légtér bakteriális kórokozókkal való beszivárgását és a dysphagiával összefüggő aspirációt. Úgy gondolják, hogy a fertőzés elsődleges útja az oropharynxben és a gyomor-bél traktusban megtelepedett organizmusok mikroaspirációja. A kórházi betegek 48 órán belül megtelepednek a kórházi környezetből származó mikroorganizmusokkal, és a légúti fertőzés súlyossága összefügg ezen mikroorganizmusok számával és virulenciájával, valamint a gazdaszervezet immunválaszával.

A nyelési nehézségek, a rossz szájhigiénia és a csökkent immunválasz az idősebb populáció velejárói, ami hozzájárul a HAP fokozott kockázatához. Ezenkívül az idősebb betegeknél megnövekszik a gyomortartalom aspiráció kockázata az alsó nyelőcső záróizom lazasága miatt, amely anatómiai záróizom a rekeszizom működésén alapul. Sok idős beteget helyileg naso-gyomorszondán keresztül táplálnak, és a naso-gyomorszonda jelenléte növeli a kórházi kezelés során fellépő aspirációs tüdőgyulladás kockázatát. A hanyatt fektetett helyzet szintén hajlamos a szájgaratból és a gyomorból történő mikroaspirációra, mivel sok beteget rutinszerűen fekvő helyzetben helyeznek el alapvető gondozási szükségleteik ellátása érdekében. Kimutatták, hogy a félig fekvő helyzetben történő elhelyezés 30-45 fokos emelkedés esetén csökkenti a mikroaspirációt azáltal, hogy javítja a szupraglottikus vízelvezetést.

Kimutatták, hogy az intenzív osztályokon ápolt betegek hasznot húznak egy célzott ellátási csomagból, amely csökkenti a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladást (VAP), ezért valószínű, hogy ezeket az elveket ki lehetne terjeszteni az idősebb betegekre is. A VAP csomag tartalmazza a fej felfelé billentését (30 fok), a gyomorsav elnyomását és a jó szájhigiéniát. Ebben a vizsgálatban a gyomorsav-szuppressziót nem alkalmazzák rutinszerűen, mivel néhány tanulmány azt sugallta, hogy a protonpumpa-gátlók alkalmazása növelheti a HAP kockázatát. A kutatások kimutatták, hogy a jó szájápolási módszerek alkalmazása után csökkent a tüdőgyulladások aránya és a kórházi újrafelvétel, és egy helyi minőségjavító projekt (Bright Smiles) javítja az idősebb betegek szájápolásának minőségét. A nyelési funkció korai szakaszban történő felmérése a kórházi felvétel során lehetőséget kínál a nyelési nehézségekkel küzdő betegek korábbi azonosítására, és az aspiráció valószínűségének csökkentésére történő beavatkozásra.

Egy spanyol prospektív multicentrikus eset-kontroll vizsgálatban a HCAP-ben vagy CAP-ban szenvedő betegek több mint 50%-a a Streptococcus pneumoniae miatt következett be, és a többszörös társbetegségek jelenléte a HCAP-hez társult. A többszörös társbetegségben szenvedő idős betegeknél az oltás felvétele gyenge, ezért az ilyen betegek oltási programjának alkalmazása csökkenti a HCAP vagy HAP miatti újrafelvétel valószínűségét, és célja, hogy befolyásolja a kórházi újrafelvételi arányokat geriátriai betegek.

A helyi adatok kimutatták, hogy új megközelítésre van szükség a kórházban szerzett fertőzésekkel kapcsolatban, és a leírt technikák előnyösnek bizonyultak lélegeztetett betegek esetében, de ennek a tanulmánynak az a célja, hogy az aspiráció megelőzésének elvét a „veszélyeztetett” idős betegek szélesebb populációjára helyezze helymeghatározás révén, nyelési értékelés és jó szájápolás.

A tervezett tanulmány egy randomizált kontroll vizsgálat (beavatkozási kar vs. kontroll kar), amely a jelenlegi legjobb gyakorlatot hasonlítja össze egy légzési kezelési csomaggal.