Infezione respiratoria nei pazienti anziani

Sfondo:

Le infezioni acquisite in ospedale influiscono sul recupero del paziente e aumentano il rischio di deterioramento. La polmonite è la seconda causa di morte più comune a Singapore, rappresentando il 19% dei decessi nel 2014. La polmonite acquisita in ospedale (HAP) o polmonite nosociomale si riferisce a qualsiasi polmonite contratta da un paziente in un ospedale almeno 48-72 ore dopo il ricovero ed è solitamente causata da un'infezione batterica, piuttosto che da un virus. È l'infezione acquisita in ospedale più diffusa e ha la più alta mortalità tra le infezioni acquisite in ospedale (20-50%). I dati di audit locali hanno dimostrato che circa il 60% dei decessi nei pazienti anziani ospedalizzati è dovuto a polmonite, di cui una percentuale significativa è dovuta a HAP o polmonite associata all'assistenza sanitaria (HCAP).

Una meta-analisi degli studi respiratori ha mostrato un basso numero di studi che valutano nuovi agenti antimicrobici per la polmonite acquisita in ospedale (15,9%) suggerendo che sono necessarie ulteriori ricerche o nuovi approcci. La prevalenza della polmonite nosociomale in uno studio europeo era del 13,9%. La polmonite acquisita durante i periodi di ricovero ha un'elevata morbilità, mortalità e una maggiore durata della degenza ospedaliera (LOS). L'audit dei dati del 2014 dalle riunioni sulla mortalità geriatrica ha mostrato che tutte le cause di polmonite (polmonite acquisita in comunità (CAP) e HAP) sono del 55%. Attualmente questi dati sono in fase di analisi per calcolare la proporzione di decessi attribuibili a HAP rispetto a CAP.

La fisiopatologia della polmonite negli anziani è principalmente dovuta alla polmonite da aspirazione (ASP). L'ASP comprende principalmente due condizioni patologiche: l'infiltrazione dello spazio aereo con agenti patogeni batterici e l'aspirazione associata alla disfagia. Si ritiene che la via primaria di infezione sia attraverso la microaspirazione di organismi che hanno colonizzato l'orofaringe e il tratto gastrointestinale. I pazienti ospedalizzati vengono colonizzati da microrganismi provenienti dall'ambiente ospedaliero entro 48 ore e la gravità dell'infezione respiratoria è correlata al numero e alla virulenza di questi microrganismi, nonché alla risposta immunitaria dell'ospite.

Difficoltà di deglutizione, scarsa igiene orale e ridotta risposta immunitaria sono inerenti alla popolazione anziana e contribuiscono ad aumentare il rischio di HAP. Inoltre, i pazienti più anziani hanno un aumentato rischio di aspirazione del contenuto gastrico a causa di una lassità dello sfintere esofageo inferiore, uno sfintere anatomico che si basa sulla funzione diaframmatica. Molti pazienti anziani sono alimentati localmente tramite sondino nasogastrico e la presenza di un sondino nasogastrico aumenta il rischio di polmonite ab ingestis durante il ricovero. Il posizionamento supino predispone anche alla microaspirazione dall'orofaringe e dallo stomaco con molti pazienti posti abitualmente in posizione supina per soddisfare le loro esigenze di assistenza di base. È stato dimostrato che il posizionamento in posizione semisdraiata riduce la microaspirazione con elevazioni di 30-45 gradi migliorando il drenaggio sopraglottico.

È stato dimostrato che i pazienti curati nelle unità di terapia intensiva beneficiano di un pacchetto mirato di cure che ha ridotto la polmonite associata al ventilatore (VAP) ed è quindi probabile che questi principi possano essere estesi a beneficio dei pazienti più anziani. Il pacchetto VAP include l'inclinazione della testa verso l'alto (30 gradi), la soppressione dell'acidità gastrica e una buona igiene orale. In questo studio, la soppressione dell'acido gastrico non verrà utilizzata di routine poiché alcuni studi hanno suggerito che l'uso di inibitori della pompa protonica può aumentare il rischio di HAP. La ricerca ha dimostrato una riduzione dei tassi di polmonite e dei ricoveri ospedalieri dopo l'implementazione di buoni metodi di igiene orale e un progetto locale di miglioramento della qualità (Bright Smiles) ha dimostrato di migliorare la qualità dell'assistenza orale nei pazienti anziani. La valutazione della funzione deglutitoria in una fase precoce all'interno del ricovero ospedaliero offre l'opportunità di identificare prima quei pazienti con difficoltà di deglutizione e intervenire per ridurre la probabilità di aspirazione.

In uno studio caso-controllo multicentrico prospettico spagnolo di pazienti con HCAP o CAP, più del 50% era dovuto a streptococcus pneumoniae e la presenza di molteplici comorbilità era associata a HCAP. Nei pazienti più anziani con più comorbilità c'è uno scarso assorbimento della vaccinazione e quindi l'utilizzo di un programma di vaccinazione per questi pazienti si propone di ridurre la probabilità di riammissione a causa di HCAP o HAP e mira a influenzare i tassi di riammissione ospedaliera in pazienti geriatrici.

I dati locali hanno identificato la necessità di un nuovo approccio alle infezioni acquisite in ospedale e le tecniche descritte hanno mostrato benefici nei pazienti ventilati, ma questo studio mira ad estendere il principio della prevenzione dell'aspirazione a una popolazione più ampia di pazienti anziani "a rischio" attraverso il posizionamento, valutazione della deglutizione e buona igiene orale.

Lo studio pianificato è uno studio di controllo randomizzato (braccio di intervento vs braccio di controllo) per confrontare le migliori pratiche attuali con un pacchetto di cure respiratorie.