Luftveisinfeksjon hos eldre pasienter

Bakgrunn:

Sykehuservervede infeksjoner påvirker pasientens restitusjon og øker risikoen for forverring. Lungebetennelse er den nest vanligste dødsårsaken i Singapore og står for 19% av dødsfallene i 2014. Sykehuservervet lungebetennelse (HAP) eller nososiomal lungebetennelse refererer til enhver lungebetennelse som pådras av en pasient på et sykehus minst 48-72 timer etter innleggelse og er vanligvis forårsaket av en bakteriell infeksjon, snarere enn et virus. Det er den mest utbredte sykehuservervede infeksjonen, og har den høyeste dødeligheten blant sykehuservervede infeksjoner (20-50 %). Lokale revisjonsdata har vist at rundt 60 % av dødsfallene hos sykehusinnlagte eldre pasienter skyldes lungebetennelse, hvorav en betydelig andel skyldes HAP eller helsevesenet lungebetennelse (HCAP).

En metaanalyse av respirasjonsstudier har vist et lavt antall studier som evaluerer nye antimikrobielle midler for sykehuservervet lungebetennelse (15,9 %), noe som tyder på at ytterligere forskning eller nye tilnærminger er nødvendig. Prevalensen av nososiomal pneumoni i en europeisk studie var 13,9 %. Lungebetennelse ervervet i perioder med innleggelse har høy sykelighet, dødelighet og økt liggetid (LOS). Revisjon av 2014-dataene fra møtene for geriatrisk dødelighet har vist at all årsak til lungebetennelse (samfunnservervet lungebetennelse (CAP) og HAP) er 55 %. For tiden blir disse dataene analysert for å beregne andelen dødsfall som kan tilskrives HAP vs CAP.

Patofysiologien til lungebetennelse hos eldre skyldes først og fremst aspirasjonspneumoni (ASP). ASP omfatter hovedsakelig to patologiske tilstander: luftromsinfiltrasjon med bakterielle patogener og dysfagi-assosiert aspirasjon. Den primære infeksjonsveien antas å være gjennom mikroaspirasjon av organismer som har kolonisert orofarynx og mage-tarmkanalen. Innlagte pasienter blir kolonisert med mikroorganismer fra sykehusmiljøet innen 48 timer, og alvorlighetsgraden av luftveisinfeksjon er relatert til antall og virulens av disse mikroorganismene samt vertens immunrespons.

Svelgevansker, dårlig munnhygiene og redusert immunrespons er iboende i den eldre befolkningen, noe som bidrar til økt risiko for HAP. I tillegg har eldre pasienter økt risiko for aspirasjon av mageinnhold på grunn av en slapphet av nedre øshageal sphincter, en anatomisk sphincter som er avhengig av diafragmatisk funksjon. Mange eldre pasienter lokalt mates via naso-gastrisk sonde, og tilstedeværelsen av en naso-gastrisk sonde øker risikoen for aspirasjonspneumoni under innleggelse. Ryggliggende posisjonering disponerer også for mikroaspirasjon fra orofarynx og mage, og mange pasienter plasseres rutinemessig i liggende stilling for å dekke sine grunnleggende pleiebehov. Plassering i halvliggende stilling har vist seg å redusere mikroaspirasjon med forhøyninger på 30-45 grader ved å forbedre supraglottisk drenering.

Pasienter som tas hånd om på intensivavdelinger har vist seg å dra nytte av en målrettet behandlingspakke som reduserte respiratorassosiert lungebetennelse (VAP), og det er derfor sannsynlig at disse prinsippene kan utvides til å komme eldre pasienter til gode. VAP-pakken inkluderer hode opp tilt (30 grader), magesyreundertrykkelse og god munnhygiene. I denne studien vil ikke magesyresuppresjon bli brukt rutinemessig da noen studier har antydet at bruk av protonpumpehemmere kan øke risikoen for HAP. Forskning har vist reduserte lungebetennelsesrater og gjeninnleggelser på sykehus etter implementering av gode munnpleiemetoder og et lokalt kvalitetsforbedringsprosjekt (Bright Smiles) har vist seg å forbedre kvaliteten på munnpleie hos eldre pasienter. Vurdering av svelgefunksjon på et tidlig stadium i sykehusinnleggelsen gir mulighet til å identifisere tidligere pasienter med svelgevansker og gripe inn for å redusere sannsynligheten for aspirasjon.

I en spansk prospektiv multisenter case-control studie av pasienter med HCAP eller CAP var mer enn 50 % på grunn av streptokokker pneumoniae og tilstedeværelsen av flere komorbiditeter var assosiert med HCAP. Hos eldre pasienter med flere komorbiditeter er det dårlig opptak av vaksinasjon, og derfor foreslår bruken av et vaksinasjonsprogram for disse pasientene å redusere sannsynligheten for gjeninnleggelse på grunn av HCAP eller HAP, og har som mål å påvirke antallet gjeninnleggelser på sykehus i geriatriske pasienter.

De lokale dataene har identifisert behovet for en ny tilnærming til sykehuservervede infeksjoner og teknikkene som er beskrevet har vist fordeler hos ventilerte pasienter, men denne studien tar sikte på å utvide prinsippet om å forhindre aspirasjon til en bredere populasjon av "i risiko" eldre pasienter gjennom posisjonering, svelgevurdering og god munnpleie.

Den planlagte studien er en randomisert kontrollstudie (intervensjonsarm vs kontrollarm) for å sammenligne gjeldende beste praksis med en respirasjonspakke.