Respirační infekce u starších pacientů

Pozadí:

Infekce získané v nemocnici ovlivňují zotavení pacienta a zvyšují riziko zhoršení stavu. Pneumonie je druhou nejčastější příčinou úmrtí v Singapuru, která v roce 2014 představuje 19 % úmrtí. Nemocniční pneumonie (HAP) nebo nozociomální pneumonie označuje jakoukoli pneumonii, kterou pacient dostane v nemocnici alespoň 48–72 hodin po přijetí, a je obvykle způsobena spíše bakteriální infekcí než virem. Je to nejčastější nemocniční infekce a má nejvyšší úmrtnost mezi nemocničními infekcemi (20–50 %). Údaje z místních auditů ukázaly, že přibližně 60 % úmrtí u hospitalizovaných starších pacientů je způsobeno zápalem plic, z nichž značná část je způsobena HAP nebo pneumonií spojenou se zdravotní péčí (HCAP).

Metaanalýza respiračních studií ukázala nízký počet studií hodnotících nová antimikrobiální činidla pro nemocniční pneumonii (15,9 %), což naznačuje, že je zapotřebí dalšího výzkumu nebo nových přístupů. Prevalence nozociomální pneumonie v evropské studii byla 13,9 %. Pneumonie získaná během období hospitalizace má vysokou morbiditu, mortalitu a zvýšenou délku hospitalizace (LOS). Audit údajů z roku 2014 ze setkání geriatrické úmrtnosti ukázal, že pneumonie ze všech příčin (komunitně získaná pneumonie (CAP) a HAP) je 55 %. V současné době se tato data analyzují za účelem výpočtu podílu úmrtí připadajících na HAP vs. CAP.

Patofyziologie pneumonie u starších osob je primárně způsobena aspirační pneumonií (ASP). ASP zahrnuje převážně dva patologické stavy: infiltraci vzdušného prostoru bakteriálními patogeny a aspiraci spojenou s dysfagií. Předpokládá se, že primární cestou infekce je mikroaspirace organismů, které kolonizovaly orofarynx a gastrointestinální trakt. Hospitalizovaní pacienti se kolonizují mikroorganismy z nemocničního prostředí do 48 hodin a závažnost respirační infekce souvisí s počtem a virulence těchto mikroorganismů a také s imunitní odpovědí hostitele.

Potíže s polykáním, špatná ústní hygiena a snížená imunitní odpověď jsou vlastní starší populaci, což přispívá ke zvýšenému riziku HAP. Kromě toho mají starší pacienti zvýšené riziko aspirace žaludečního obsahu v důsledku laxity dolního jícnového svěrače, anatomického svěrače, který je závislý na funkci bránice. Mnoho starších pacientů je krmeno lokálně nasogastrickou sondou a přítomnost nasogastrické sondy zvyšuje riziko aspirační pneumonie během hospitalizace. Poloha vleže na zádech také predisponuje k mikroaspiraci z orofaryngu a žaludku, přičemž mnoho pacientů je rutinně umístěno v poloze na zádech, aby mohli zajistit základní péči. Bylo prokázáno, že umístění v poloze napůl vleže snižuje mikroaspiraci s elevacemi 30-45 stupňů zlepšením supraglotické drenáže.

Bylo prokázáno, že pacienti ošetřovaní na jednotkách intenzivní péče profitují z cíleného balíčku péče, který redukuje pneumonii spojenou s ventilátorem (VAP), a je proto pravděpodobné, že by tyto principy mohly být rozšířeny ve prospěch starších pacientů. Balíček VAP zahrnuje náklon hlavy nahoru (30 stupňů), potlačení žaludeční kyseliny a dobrou ústní hygienu. V této studii nebude rutinně používána suprese žaludeční kyseliny, protože některé studie naznačovaly, že použití inhibitorů protonové pumpy může zvýšit riziko HAP. Výzkum ukázal, že po zavedení dobrých metod péče o dutinu ústní došlo ke snížení počtu zápalů plic a opětovného přijetí do nemocnice a místní projekt zlepšování kvality (Bright Smiles) prokázal zlepšení kvality ústní péče u starších pacientů. Posouzení polykací funkce v rané fázi při přijetí do nemocnice nabízí příležitost včas identifikovat pacienty s polykacími obtížemi a zasáhnout, aby se snížila pravděpodobnost aspirace.

Ve španělské prospektivní multicentrické studii případ-kontrola pacientů s HCAP nebo CAP bylo více než 50 % způsobeno streptokokem pneumoniae a přítomnost četných komorbidit byla spojena s HCAP. U starších pacientů s mnohočetnými komorbiditami je slabá absorpce očkování, a proto použití očkovacího programu pro tyto pacienty navrhuje snížit pravděpodobnost opětovného přijetí v důsledku HCAP nebo HAP a jeho cílem je ovlivnit míru opětovného přijetí do nemocnice v geriatrických pacientů.

Místní údaje identifikovaly potřebu nového přístupu k nemocničním infekcím a popsané techniky prokázaly přínos u ventilovaných pacientů, ale cílem této studie je rozšířit princip prevence aspirace na širší populaci „rizikových“ starších pacientů prostřednictvím polohování, posouzení polykání a dobrá péče o ústní dutinu.

Plánovaná studie je randomizovaná kontrolní studie (intervenční rameno versus kontrolní rameno) s cílem porovnat současnou nejlepší praxi s respiračním balíčkem péče.