Luchtweginfectie bij oudere patiënten

Achtergrond:

In het ziekenhuis opgelopen infecties beïnvloeden het herstel van de patiënt en verhogen het risico op achteruitgang. Longontsteking is de tweede meest voorkomende doodsoorzaak in Singapore, goed voor 19% van de sterfgevallen in 2014. In het ziekenhuis opgelopen pneumonie (HAP) of nosociomale pneumonie verwijst naar elke longontsteking die een patiënt ten minste 48-72 uur na opname in een ziekenhuis oploopt en wordt meestal veroorzaakt door een bacteriële infectie in plaats van door een virus. Het is de meest voorkomende ziekenhuisinfectie en heeft de hoogste mortaliteit onder de ziekenhuisinfecties (20-50%). Uit lokale auditgegevens is gebleken dat ongeveer 60% van de sterfgevallen bij oudere patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen, te wijten is aan longontsteking, waarvan een aanzienlijk deel aan HAP of aan de gezondheidszorg gerelateerde pneumonie (HCAP).

Een meta-analyse van respiratoire studies heeft aangetoond dat er weinig studies zijn waarin nieuwe antimicrobiële middelen voor in het ziekenhuis opgelopen pneumonie worden geëvalueerd (15,9%), wat suggereert dat verder onderzoek of nieuwe benaderingen nodig zijn. De prevalentie van nosociomale pneumonie in een Europese studie was 13,9%. Longontsteking opgelopen tijdens periodes van ziekenhuisopname heeft een hoge morbiditeit, mortaliteit en een langere opnameduur in het ziekenhuis (LOS). Audit van de gegevens uit 2014 van de Geriatric Mortality-bijeenkomsten heeft aangetoond dat longontsteking door alle oorzaken (community-acquired pneumonia (CAP) en HAP) 55% is. Momenteel worden deze gegevens geanalyseerd om het aandeel sterfgevallen te berekenen dat te wijten is aan HAP versus CAP.

De pathofysiologie van pneumonie bij ouderen is voornamelijk te wijten aan aspiratiepneumonie (ASP). ASP omvat voornamelijk twee pathologische aandoeningen: luchtruiminfiltratie met bacteriële pathogenen en dysfagie-geassocieerde aspiratie. Aangenomen wordt dat de primaire infectieroute via microaspiratie is van organismen die de orofarynx en het maagdarmkanaal hebben gekoloniseerd. In het ziekenhuis opgenomen patiënten raken binnen 48 uur gekoloniseerd met micro-organismen uit de ziekenhuisomgeving en de ernst van de luchtweginfectie is gerelateerd aan het aantal en de virulentie van deze micro-organismen en aan de immuunrespons van de gastheer.

Slikproblemen, slechte mondhygiëne en verminderde immuunrespons zijn inherent aan de oudere bevolking en dragen bij tot een verhoogd risico op HAP. Bovendien hebben oudere patiënten een verhoogd risico op aspiratie van de maaginhoud als gevolg van een laksheid van de onderste slokdarmsfincter, een anatomische sluitspier die afhankelijk is van de diafragmatische functie. Veel oudere patiënten krijgen plaatselijk voeding via een neus-maagsonde en de aanwezigheid van een neus-maagsonde verhoogt het risico op aspiratiepneumonie tijdens ziekenhuisopname. Rugligging maakt ook vatbaar voor micro-aspiratie uit de orofarynx en de maag, waarbij veel patiënten routinematig in rugligging worden geplaatst om aan hun basiszorgbehoeften te voldoen. Het is aangetoond dat positionering in de semi-liggende positie microaspiratie vermindert bij verhogingen van 30-45 graden door de supraglottische drainage te verbeteren.

Van patiënten die op intensive care-afdelingen worden verzorgd, is aangetoond dat ze baat hebben bij een gerichte zorgbundel die ventilator-gerelateerde pneumonie (VAP) vermindert en het is daarom waarschijnlijk dat deze principes kunnen worden uitgebreid naar oudere patiënten. De VAP-bundel is inclusief head-up tilt (30 graden), maagzuuronderdrukking en een goede mondhygiëne. In deze studie zal maagzuuronderdrukking niet routinematig worden gebruikt, aangezien sommige onderzoeken hebben gesuggereerd dat het gebruik van protonpompremmers het risico op HAP kan verhogen. Onderzoek heeft aangetoond dat het aantal longontstekingen en het aantal heropnames in het ziekenhuis is afgenomen na de implementatie van goede mondzorgmethoden, en een lokaal kwaliteitsverbeteringsproject (Bright Smiles) heeft aangetoond dat het de kwaliteit van de mondzorg bij oudere patiënten verbetert. Beoordeling van de slikfunctie in een vroeg stadium binnen de ziekenhuisopname biedt de mogelijkheid om patiënten met slikproblemen eerder te signaleren en in te grijpen om de kans op aspiratie te verminderen.

In een Spaanse prospectieve multicenter case-control studie van patiënten met HCAP of CAP was meer dan 50% te wijten aan streptococcus pneumoniae en de aanwezigheid van meerdere comorbiditeiten was geassocieerd met HCAP. Bij oudere patiënten met meerdere comorbiditeiten is er een slechte opname van vaccinatie en daarom stelt het gebruik van een vaccinatieprogramma voor deze patiënten voor om de kans op heropname als gevolg van HCAP of HAP te verkleinen en heeft het tot doel de heropnamecijfers in het ziekenhuis te beïnvloeden geriatrische patiënten.

De lokale gegevens hebben aangetoond dat er behoefte is aan een nieuwe benadering van ziekenhuisinfecties en de beschreven technieken hebben voordelen aangetoond bij beademde patiënten. slikbeoordeling en goede mondverzorging.

De geplande studie is een gerandomiseerde controlestudie (interventie-arm versus controle-arm) om de huidige best practice te vergelijken met een respiratoire bundel van zorg.