Luftvejsinfektion hos ældre patienter

Baggrund:

Hospitalserhvervede infektioner påvirker patientens helbredelse og øger risikoen for forværring. Lungebetændelse er den næsthyppigste dødsårsag i Singapore og tegner sig for 19% af dødsfaldene i 2014. Hospitalserhvervet lungebetændelse (HAP) eller nosociomal lungebetændelse refererer til enhver lungebetændelse, som en patient pådrager sig på et hospital mindst 48-72 timer efter indlæggelsen og er normalt forårsaget af en bakteriel infektion snarere end en virus. Det er den mest udbredte hospitalserhvervede infektion og har den højeste dødelighed blandt de hospitalserhvervede infektioner (20-50%). Lokale revisionsdata har vist, at omkring 60 % af dødsfaldene hos indlagte ældre patienter skyldes lungebetændelse, hvoraf en betydelig del skyldes HAP eller sundhedsassocieret lungebetændelse (HCAP).

En meta-analyse af respiratoriske undersøgelser har vist et lavt antal undersøgelser, der evaluerer nye antimikrobielle midler til hospitalserhvervet lungebetændelse (15,9%), hvilket tyder på, at yderligere forskning eller nye tilgange er nødvendige. Forekomsten af ​​nosociomal pneumoni i en europæisk undersøgelse var 13,9 %. Lungebetændelse erhvervet i perioder med indlæggelse har en høj sygelighed, dødelighed og øget indlæggelsestid (LOS). Revision af 2014-data fra møderne om geriatrisk dødelighed har vist, at alle årsager til lungebetændelse (samfundserhvervet lungebetændelse (CAP) og HAP) er 55 %. I øjeblikket analyseres disse data for at beregne andelen af ​​dødsfald, der kan tilskrives HAP vs CAP.

Pneumoniens patofysiologi hos ældre skyldes primært aspirationspneumoni (ASP). ASP omfatter overvejende to patologiske tilstande: luftrumsinfiltration med bakterielle patogener og dysfagi-associeret aspiration. Den primære infektionsvej menes at være gennem mikroaspiration af organismer, der har koloniseret oropharynx og mave-tarmkanalen. Hospitalsindlagte patienter bliver koloniseret med mikroorganismer fra hospitalsmiljøet inden for 48 timer, og sværhedsgraden af ​​luftvejsinfektion er relateret til antallet og virulensen af ​​disse mikroorganismer såvel som værtens immunrespons.

Synkebesvær, dårlig mundhygiejne og nedsat immunrespons er iboende hos den ældre befolkning, hvilket bidrager til en øget risiko for HAP. Derudover har ældre patienter en øget risiko for aspiration af maveindhold på grund af en slaphed af den nedre esphageal sphincter, en anatomisk sphincter, der er afhængig af diafragmatisk funktion. Mange ældre patienter lokalt ernæres via naso-gastrisk sonde, og tilstedeværelsen af ​​en naso-gastrisk sonde øger risikoen for aspirationspneumoni under indlæggelse. Rygliggende positionering disponerer også for mikroaspiration fra oropharynx og mave, hvor mange patienter rutinemæssigt placeres i liggende stilling for at varetage deres basale plejebehov. Positionering i halvliggende stilling har vist sig at reducere mikroaspiration med stigninger på 30-45 grader ved at forbedre supraglottisk dræning.

Patienter, der behandles på intensivafdelinger, har vist sig at drage fordel af en målrettet pakke af pleje, der reducerede ventilatorassocieret lungebetændelse (VAP), og det er derfor sandsynligt, at disse principper kan udvides til at gavne ældre patienter. VAP-pakken inkluderer head up-tilt (30 grader), mavesyreundertrykkelse og god mundhygiejne. I denne undersøgelse vil mavesyreundertrykkelse ikke blive brugt rutinemæssigt, da nogle undersøgelser har antydet, at brugen af ​​protonpumpehæmmere kan øge risikoen for HAP. Forskning har vist reducerede lungebetændelsesrater og genindlæggelser på hospitaler efter implementering af gode mundplejemetoder, og et lokalt kvalitetsforbedringsprojekt (Bright Smiles) har vist sig at forbedre kvaliteten af ​​mundpleje hos ældre patienter. Vurdering af synkefunktion på et tidligt tidspunkt inden for hospitalsindlæggelsen giver mulighed for tidligere at identificere de patienter med synkebesvær og gribe ind for at mindske sandsynligheden for aspiration.

I et spansk prospektivt multicenter case-kontrol studie af patienter med HCAP eller CAP skyldtes mere end 50 % streptokokker pneumoniae, og tilstedeværelsen af ​​flere komorbiditeter var forbundet med HCAP. Hos ældre patienter med flere komorbiditeter er der dårlig optagelse af vaccination, og derfor foreslår anvendelsen af ​​et vaccinationsprogram for disse patienter at reducere sandsynligheden for genindlæggelse på grund af HCAP eller HAP og sigter mod at påvirke antallet af genindlæggelser på hospitaler i geriatriske patienter.

De lokale data har identificeret behovet for en ny tilgang til hospitalserhvervede infektioner, og de beskrevne teknikker har vist fordele hos ventilerede patienter, men denne undersøgelse har til formål at udvide princippet om at forhindre aspiration til en bredere population af "udsatte" ældre patienter gennem positionering, synkevurdering og god mundpleje.

Det planlagte studie er et randomiseret kontrolforsøg (interventionsarm vs kontrolarm) for at sammenligne nuværende bedste praksis med et respiratorisk bundt af pleje.