IMPact de la fonction cardiaque du donneur sur les résultats du receveur - une étude prospective pour augmenter l'utilisation des coeurs du donneur

L'insuffisance cardiaque sévère est un diagnostic de très mauvais pronostic où le taux de mortalité à 2 ans pour l'insuffisance cardiaque grave est supérieur à 50 %, ce qui dépasse de nombreux diagnostics de cancer. Malgré les progrès des traitements pharmacologiques et des pompes mécaniques, la transplantation cardiaque est considérée comme le meilleur traitement de l'insuffisance cardiaque terminale. Cependant, la transplantation cardiaque comme traitement de l'insuffisance cardiaque terminale est limitée par le nombre d'organes disponibles. Si les chercheurs pouvaient s'occuper de plus d'organes, plus de patients pourraient être transplantés. Il est donc de la plus haute importance que chaque cœur pouvant être transplanté avec succès soit pris en compte.

Selon les recommandations actuelles, un cœur doit être dans un état presque parfait pour être envisagé pour une transplantation. Pour qu'un cœur de donneur soit transplanté, il ne doit pas présenter :

• Insuffisance cardiaque plus que légère à modérée (FE < 40 %)
• Anomalies régionales discrètes du mouvement de la paroi
• Besoin d'un support inotrope excessif (dobutamine >20µg/kg/minute)
• Arythmies ventriculaires réfractaires.

Cependant, le dysfonctionnement cardiaque chez les donneurs d'organes est généralement secondaire à la maladie qui a entraîné la mort cérébrale et est réversible. il n'y a rien de mal avec le cœur lui-même, mais il s'est retrouvé dans un environnement défavorable qui affecte temporairement sa fonction. Une cause fréquente de dysfonctionnement cardiaque chez les donneurs d'organes est la cardiomyopathie induite par le stress/cardiomyopathie de Takotsubo. La cardiomyopathie induite par le stress est un syndrome cardiaque aigu relativement récent dans lequel le cœur développe des anomalies régionales du mouvement de la paroi causées par une stimulation catécholamine sévère du myocarde. Chez le donneur d'organe, une forte tempête de catécholamines est observée en combinaison avec la compression et le développement de la mort cérébrale, ce qui peut déclencher une cardiomyopathie induite par le stress. Ce type de changement est observé chez 20 à 25 % des donneurs d'organes potentiels. Cependant, l'une des caractéristiques les plus importantes de la cardiomyopathie induite par le stress est sa récupération rapide, et la fonction cardiaque est généralement normalisée en quelques heures ou jours 8 à 10. Cela n'est pas seulement considéré comme une récupération fonctionnelle, mais aussi comme une récupération structurelle et biochimique du cœur. En plus des donneurs d'organes avec des événements intracrâniens, une cardiomyopathie induite par le stress est également observée chez les patients présentant des lésions cérébrales hypoxiques/anoxiques à la suite d'un arrêt cardiaque hypoxique, et même dans ces cas, les événements cardiaques sont temporaires.

Il existe des diagnostics potentiellement différentiels pour la cardiomyopathie induite par le stress chez les donneurs potentiels. La plus importante est la cardiopathie ischémique qui peut être diagnostiquée rapidement et relativement facilement par coronarographie. La coronarographie est pratiquée aujourd'hui sur environ un tiers des donneurs potentiels puis principalement sur des donneurs présentant un profil de risque de maladie coronarienne. Un autre diagnostic différent est la myocardite, qui n'a pas la même réversibilité que la cardiomyopathie induite par le stress et donne généralement une image échocardiographique différente.

La recommandation de ne pas utiliser les cœurs présentant des anomalies régionales du mouvement de la paroi n'a pas de fondement scientifique. La recommandation est basée sur une étude rétrospective qui a plus de 30 ans et qui n'avait pas de dysfonctionnement cardiaque comme critère de jugement principal. Après examen de cet article, les données ne soutiennent pas l'idée que les anomalies régionales du mouvement de la paroi seraient associées à de moins bons résultats. Malgré cela, cette recommandation a été à la base de la décision de greffer ou non le cœur. Il y a une méfiance, surtout chez les chirurgiens thoraciques américains, à prendre en compte de tels cœurs. Il existe un certain nombre d'études rétrospectives qui montrent que le résultat n'est pas pire pour les patients qui ont été transplantés avec des oreilles qui ont/ont eu un dysfonctionnement. Les principales études sont présentées ci-dessous :

• Une étude basée sur du matériel provenant des États-Unis (base de données UNOS) dans laquelle des patients ayant reçu un cœur avec une fraction d'éjection <50 % (n = 740) ont été identifiés et comparés à des receveurs de cœur avec une fonction normale (n = 30 253). Aucune différence de mortalité à un an après la greffe n'a été observée entre les groupes.
• Une étude basée sur le même matériel a montré que la survie à long terme n'était pas inférieure pour les receveurs de cœurs avec une fraction d'éjection < 50 %. La fonction cardiaque était également la même pour les receveurs de cœurs ayant une fonction normale et une fonction altérée un an après la transplantation.
• Dans une étude basée sur la même base de données (base de données UNOS), 472 receveurs ayant reçu un cœur avec une fonction améliorée, définie comme EF≤40 % lors d'un examen et EF≥50 % lors d'un examen de suivi, ont été identifiés. Le groupe témoin était composé de cœurs ayant une fonction normale EF≥55 %. Il n'y avait aucune différence dans la mortalité, l'échec du greffon primaire, la vasculopathie de l'allogreffe entre les groupes, même lorsque l'appariement du score de propension était appliqué.
• Une étude basée sur d'autres matériaux provenant des États-Unis (California Transplant Donor Network) a rapporté des chiffres où une faible fraction d'éjection (FE<50 %, nombre de patients non rapporté) ou une hypokinésie régionale (n = 197) n'affectaient pas les résultats.
• Une étude plus ancienne basée sur du matériel provenant des États-Unis a montré que l'hypokinésie régionale n'a aucune incidence sur la mortalité des receveurs. Le nombre de patients présentant une hypokinésie régionale n'a pas été rapporté mais 1719 patients ont été inclus dans l'étude.
• Une étude du Transplantation Centre, Sahlgrenska, a analysé les donneurs et les receveurs sur une période de 10 ans. Au total, 641 donneurs ont été inclus dans les analyses et 155 (24%) des donneurs avaient un dysfonctionnement cardiaque. Les receveurs de cœurs dysfonctionnels (n = 42) n'ont pas eu de pires résultats (décès, retransplantation) que les receveurs de cœurs avec une fonction normale. Les résultats à court terme (temps de soins en unité de soins intensifs (USI), soutien hémodynamique avancé, dialyse postopératoire, rejet) ne différaient pas non plus entre les groupes. La fonction cardiaque a été rapidement récupérée chez les receveurs et les deux groupes avaient déjà la même fraction d'éjection quelques jours après la transplantation.

Ces études rétrospectives constituent une base relativement solide et portent sur près de 1400 patients. Cependant, des études prospectives sur la transplantation de cœurs présentant une déficience fonctionnelle font défaut.

Au centre de transplantation de Sahlgrenska, il existe de nombreuses années d'expérience dans la manipulation de cœurs dont la fonction est altérée. Cette expérience clinique suggère qu'elle n'est pas associée à des complications. Les études citées ci-dessus confirment cette expérience.

Dans l'ensemble, il est possible d'augmenter le nombre de donneurs de cœur, et donc le nombre de transplantations cardiaques, si les donneurs de cœur présentant un dysfonctionnement réversible sont utilisés. Cette étude vise à étudier de manière prospective la fonction cardiaque des donneurs et à évaluer si elle est importante pour le résultat du receveur. L'étude établit des lignes directrices pour les procédures d'investigation ainsi que les cœurs qui doivent être transplantés, sur la base d'études rétrospectives antérieures. Les chercheurs s'attendent à ce que les résultats des receveurs ne soient pas affectés par la fonction cardiaque du donneur, à condition que les recommandations de l'étude soient suivies. Nos données montrent qu'environ un quatrième donneur potentiel de cœur souffre d'une déficience fonctionnelle. Ceci est conforme à d'autres études qui ont observé qu'environ 20% des cœurs sont refusés en raison d'une fonction affectée. Les chercheurs estiment qu'une prise en compte systématique de ces cœurs peut augmenter le nombre de transplantations de 20 à 30 %.