ВЛИЯНИЕ функции донорского сердца на исходы у реципиента - проспективное исследование по увеличению использования донорских СЕРДЦЕ

Тяжелая сердечная недостаточность — это диагноз с очень плохим прогнозом, при котором 2-летняя смертность от серьезной сердечной недостаточности превышает 50%, что превышает многие диагнозы рака. Несмотря на достижения в области фармакологического лечения и механических насосов, трансплантация сердца считается лучшим методом лечения терминальной сердечной недостаточности. Однако трансплантация сердца как метод лечения терминальной сердечной недостаточности ограничена количеством доступных органов. Если бы исследователи могли позаботиться о большем количестве органов, можно было бы трансплантировать большему количеству пациентов. Поэтому крайне важно рассмотреть каждое сердце, которое может быть успешно пересажено.

Согласно текущим рекомендациям, сердце должно быть почти в идеальном состоянии, чтобы его можно было рассматривать для трансплантации. Для пересадки донорского сердца в нем не должно быть:

• Сердечная недостаточность более легкой и средней степени тяжести (ФВ <40%)
• Регионарные дискретные аномалии движения стенок
• Необходимость чрезмерной инотропной поддержки (добутамин >20 мкг/кг/мин)
• Стойкие желудочковые аритмии.

Однако сердечная дисфункция у доноров органов обычно является вторичной по отношению к заболеванию, приведшему к смерти мозга, и является обратимой; с самим сердцем все в порядке, но оно попало в неблагоприятную среду, которая временно влияет на его работу. Частой причиной сердечной дисфункции у доноров органов является стресс-индуцированная кардиомиопатия/кардиомиопатия такоцубо. Стресс-индуцированная кардиомиопатия является относительно недавно описанным острым сердечным синдромом, при котором в сердце развиваются регионарные аномалии движения стенок, вызванные тяжелой катехоламиновой стимуляцией миокарда. У донора органов наблюдается сильный катехоламиновый шторм в сочетании с компрессией и развитием гибели мозга, что может спровоцировать стресс-индуцированную кардиомиопатию. Этот тип изменений наблюдается у 20-25% потенциальных доноров органов. Однако одной из наиболее важных характеристик кардиомиопатии, вызванной стрессом, является ее быстрое выздоровление, при этом сердечная функция обычно нормализуется в течение нескольких часов или дней 8-10. Это рассматривается не только как функциональное восстановление, но также как структурное и биохимическое восстановление сердца. В дополнение к донорам органов с внутричерепными событиями стресс-индуцированная кардиомиопатия также наблюдается у пациентов с гипоксическими/аноксическими повреждениями головного мозга в результате гипоксической остановки сердца, и даже в этих случаях сердечные события носят временный характер.

Существуют потенциально дифференциальные диагнозы стресс-индуцированной кардиомиопатии у потенциальных доноров. Наиболее важным является ишемическая болезнь сердца, которую можно быстро и относительно легко диагностировать с помощью коронарографии. Коронарная ангиография в настоящее время выполняется примерно одной трети потенциальных доноров, а затем в первую очередь донорам с профилем риска развития ишемической болезни сердца. Другим другим диагнозом является миокардит, который не имеет такой обратимости, как стресс-индуцированная кардиомиопатия, и обычно дает другое эхокардиографическое изображение.

Рекомендация не использовать сердца с регионарными аномалиями движения стенки не имеет достаточной научной поддержки. Рекомендация основана на ретроспективном исследовании, проведенном более 30 лет назад, в котором дисфункция сердца не использовалась в качестве основного критерия исхода. При рассмотрении этой статьи данные не подтверждают идею о том, что региональные аномалии движения стенок могут быть связаны с худшими результатами. Несмотря на это, эта рекомендация послужила основанием для принятия решения о пересадке сердца. Существует настороженность, особенно у американских торакальных хирургов, принимать во внимание такие сердца. Существует ряд ретроспективных исследований, которые показывают, что результат не хуже для пациентов, которым пересадили сердце, имеющее/имевшее дисфункцию. Основные исследования представлены ниже:

• Исследование на материале из США (база данных UNOS), в котором были выявлены пациенты, получившие сердце с фракцией выброса <50% (n=740), и проведено сравнение с реципиентами сердца с нормальной функцией (n=30253). Различий в смертности через год после трансплантации между группами не наблюдалось.
• Исследование на том же материале показало, что долгосрочная выживаемость не уступала реципиентам сердца с фракцией выброса <50%. Сердечная функция также была одинаковой у реципиентов сердца с нормальной и нарушенной функцией через год после трансплантации.
• В исследовании, основанном на той же базе данных (база данных UNOS), было выявлено 472 реципиента, которым пересадили сердце с улучшенной функцией, определяемой как ФВ≤40% при одном обследовании и ФВ≥50% при последующем обследовании. Контрольную группу составили реципиенты сердца с нормальной функцией ФВ≥55%. Не было различий в смертности, первичной недостаточности трансплантата, васкулопатии аллотрансплантата между группами, даже при сопоставлении оценок предрасположенности.
• В исследовании, основанном на другом материале из США (California Transplant Donor Network), сообщалось о показателях, согласно которым низкая фракция выброса (EF<50%, число пациентов не указано) или регионарная гипокинезия (n=197) не влияли на исход.
• Более раннее исследование, основанное на материалах из США, показало, что региональная гипокинезия не влияет на смертность реципиентов. Количество пациентов с регионарной гипокинезией не сообщалось, но в исследование было включено 1719 пациентов.
• В исследовании Центра трансплантации Сальгренска были проанализированы доноры и реципиенты за 10-летний период. Всего в анализ был включен 641 донор, и у 155 (24%) доноров была сердечная дисфункция. У реципиентов сердца с дисфункцией (n=42) не было худших исходов (смерть, ретрансплантация) по сравнению с реципиентами сердца с нормальной функцией. Краткосрочные результаты (время пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), расширенная гемодинамическая поддержка, послеоперационный диализ, отторжение) также не отличались между группами. Сердечная функция у реципиентов быстро восстанавливалась, и обе группы имели одинаковую фракцию выброса уже через несколько дней после трансплантации.

Эти ретроспективные исследования составляют относительно хорошую основу и охватывают почти 1400 пациентов. Однако проспективные исследования по трансплантации сердца с функциональными нарушениями отсутствуют.

В Центре трансплантации в Сальгренске имеется многолетний опыт работы с сердцами с нарушенной функцией. Этот клинический опыт показывает, что это не связано с осложнениями. Упомянутые выше исследования подтверждают этот опыт.

В целом есть возможность увеличить количество доноров сердца и, следовательно, количество трансплантаций сердца, если использовать доноров сердца с обратимой дисфункцией. Это исследование направлено на проспективное изучение сердечной функции доноров и оценку того, имеет ли она значение для исхода реципиента. Исследование устанавливает руководящие принципы для следственных процедур, а также для определения того, какие сердца следует трансплантировать, на основе предыдущих ретроспективных исследований. Исследователи ожидают, что на исход реципиентов не повлияет сердечная функция донора при условии соблюдения рекомендаций исследования. Наши данные показывают, что примерно каждый четвертый потенциальный донор сердца страдает функциональными нарушениями. Это согласуется с другими исследованиями, в которых наблюдалось, что около 20% сердец отказываются из-за нарушенной функции. По оценкам исследователей, систематическое рассмотрение таких сердец может увеличить количество трансплантаций на 20-30%.