IMPACTO de la función cardíaca del donante en los resultados del receptor: un estudio prospectivo para aumentar la utilización de HEART de donantes

La insuficiencia cardiaca grave es un diagnóstico de muy mal pronóstico donde la tasa de mortalidad a 2 años por insuficiencia cardiaca grave es superior al 50%, lo que supera a muchos diagnósticos de cáncer. A pesar de los avances en el tratamiento farmacológico y las bombas mecánicas, el trasplante cardíaco se considera el mejor tratamiento para la insuficiencia cardíaca terminal. Sin embargo, el trasplante de corazón como tratamiento para la insuficiencia cardíaca terminal está limitado por la cantidad de órganos disponibles. Si los investigadores pudieran hacerse cargo de más órganos, se podrían trasplantar más pacientes. Por lo tanto, es de suma importancia que se considere cada corazón que se pueda trasplantar con éxito.

De acuerdo con las recomendaciones actuales, un corazón debe estar en condiciones casi perfectas para ser considerado para trasplante. Para que el corazón de un donante sea trasplantado, no debe presentar:

• Insuficiencia cardíaca más que leve a moderada (FE < 40 %)
• Anomalías regionales discretas del movimiento de la pared
• Necesidad de soporte inotrópico excesivo (dobutamina >20 µg/kg/minuto)
• Arritmias ventriculares intratables.

Sin embargo, la disfunción cardíaca en los donantes de órganos suele ser secundaria a la enfermedad que condujo a la muerte cerebral y es reversible; no hay nada malo con el corazón en sí, pero ha terminado en un ambiente desfavorable que afecta temporalmente su función. Una causa común de disfunción cardíaca en donantes de órganos es la miocardiopatía inducida por estrés/miocardiopatía de Takotsubo. La miocardiopatía inducida por estrés es un síndrome cardíaco agudo recientemente descrito en el que el corazón desarrolla anomalías regionales en el movimiento de la pared causadas por una estimulación intensa de las catecolaminas en el miocardio. En el donante de órganos, se observa una fuerte tormenta de catecolaminas en combinación con la compresión y el desarrollo de muerte cerebral, lo que puede desencadenar una miocardiopatía inducida por estrés. Este tipo de cambio se observa en el 20-25% de los posibles donantes de órganos. Sin embargo, una de las características más importantes de la miocardiopatía inducida por estrés es su rápida recuperación, y la función cardíaca generalmente se normaliza en unas pocas horas o en los días 8-10. Esto no solo se ve como una recuperación funcional, sino también una recuperación estructural y bioquímica del corazón. Además de los donantes de órganos con eventos intracraneales, la miocardiopatía inducida por estrés también se observa en pacientes con lesiones cerebrales hipóxicas/anóxicas como resultado de un paro cardíaco hipóxico, e incluso en estos casos, los eventos cardíacos son temporales.

Existen diagnósticos potencialmente diferenciales para la miocardiopatía inducida por estrés en donantes potenciales. La más importante es la cardiopatía isquémica, que puede diagnosticarse de manera rápida y relativamente fácil con angiografía coronaria. Actualmente, la angiografía coronaria se realiza en aproximadamente un tercio de los donantes potenciales y luego principalmente en donantes con un perfil de riesgo de enfermedad arterial coronaria. Otro diagnóstico diferente es la miocarditis, que no tiene la misma reversibilidad que la miocardiopatía inducida por estrés y suele dar una imagen ecocardiográfica diferente.

La recomendación de no utilizar corazones con anomalías regionales del movimiento de la pared tiene un respaldo científico inadecuado. La recomendación se basa en un estudio retrospectivo que tiene más de 30 años y no tuvo disfunción cardíaca como medida de resultado primaria. Tras la revisión de este artículo, los datos no respaldan la idea de que las anomalías regionales del movimiento de la pared se asocien con peores resultados. A pesar de ello, esta recomendación ha sido la base para decidir si trasplantar o no el corazón. Existe una cautela, especialmente entre los cirujanos torácicos estadounidenses, para tener en cuenta tales corazones. Hay una serie de estudios retrospectivos que muestran que el resultado no es peor para los pacientes que han sido trasplantados con oídos que tienen/han tenido disfunción. Los principales estudios se presentan a continuación:

• Estudio basado en material de EE. UU. (base de datos UNOS) en el que se identificaron pacientes que recibieron un corazón con fracción de eyección <50% (n=740) y se compararon con receptores de corazones con función normal (n=30253). No se observaron diferencias en la mortalidad al año del trasplante entre los grupos.
• Un estudio basado en el mismo material mostró que la supervivencia a largo plazo no era inferior para los receptores de corazones con fracción de eyección <50%. La función cardíaca también fue la misma para los receptores de corazones con función normal y función alterada un año después del trasplante.
• En un estudio basado en la misma base de datos (base de datos UNOS) se identificaron 472 receptores que recibieron un corazón con función mejorada, definida como FE≤40% en un examen y FE≥50% en un examen de seguimiento. El grupo control fueron los receptores de corazones con función normal FE≥55%. No hubo diferencias en la mortalidad, el fracaso primario del injerto, la vasculopatía del aloinjerto entre los grupos, incluso cuando se aplicó la puntuación de propensión.
• Un estudio basado en otro material de los EE. UU. (California Transplant Donor Network) informó cifras en las que la fracción de eyección baja (FE <50 %, número de pacientes no informado) o la hipocinesia regional (n = 197) no afectaron el resultado.
• Un estudio anterior basado en material de los EE. UU. mostró que la hipocinesia regional no tiene relación con la mortalidad de los receptores. No se informó el número de pacientes con hipocinesia regional, pero se incluyeron 1719 pacientes en el estudio.
• Un estudio del Centro de Trasplantes, Sahlgrenska, analizó donantes y receptores durante un período de 10 años. En total, se incluyeron 641 donantes en los análisis y 155 (24%) de los donantes tenían disfunción cardíaca. Los receptores de corazones con disfunción (n=42) no tuvieron peores resultados (muerte, retrasplante) en comparación con los receptores de corazones con función normal. Los resultados a corto plazo (tiempo de atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI), soporte hemodinámico avanzado, diálisis posoperatoria, rechazo) tampoco difirieron entre los grupos. La función cardíaca se recuperó rápidamente en los receptores y ambos grupos tenían la misma fracción de eyección ya unos días después del trasplante.

Estos estudios retrospectivos forman una base relativamente buena y cubren casi 1400 pacientes. Sin embargo, faltan estudios prospectivos sobre el trasplante de corazones con deterioro funcional.

En el Centro de Trasplantes de Sahlgrenska, hay muchos años de experiencia en el manejo de corazones con función alterada. Esta experiencia clínica sugiere que no se asocia con complicaciones. Los estudios mencionados anteriormente confirman esta experiencia.

En general, hay espacio para aumentar el número de donantes de corazón y, por lo tanto, el número de trasplantes de corazón, si se utilizan los donantes de corazón con disfunción reversible. Este estudio tiene como objetivo investigar prospectivamente la función cardíaca de los donantes y evaluar si es importante para el resultado del receptor. El estudio establece pautas para los procedimientos de investigación, así como qué corazones se deben trasplantar, según estudios retrospectivos previos. Los investigadores esperan que el resultado de los receptores no se vea afectado por la función cardíaca del donante, siempre que se sigan las recomendaciones del estudio. Nuestros datos muestran que aproximadamente uno de cada cuatro donantes potenciales de corazón sufre un deterioro funcional. Esto está en línea con otros estudios que observaron que alrededor del 20% de los corazones son rechazados debido a la función afectada. Los investigadores estiman que una consideración sistemática de estos corazones puede aumentar el número de trasplantes en un 20-30%.