IMPact van de hartfunctie van de donor op de resultaten van de ontvanger - een prospectieve studie om het gebruik van donor-HEARTs te vergroten

Ernstig hartfalen is een diagnose met een zeer slechte prognose waarbij het 2-jaars sterftecijfer voor ernstig hartfalen meer dan 50% bedraagt, wat veel kankerdiagnoses overtreft. Ondanks de vooruitgang in farmacologische behandeling en mechanische pompen, wordt harttransplantatie beschouwd als de beste behandeling voor terminaal hartfalen. Harttransplantatie als behandeling voor terminaal hartfalen wordt echter beperkt door het aantal beschikbare organen. Als de onderzoekers voor meer organen zouden kunnen zorgen, zouden er meer patiënten kunnen worden getransplanteerd. Het is daarom van het grootste belang dat elk hart dat succesvol kan worden getransplanteerd, wordt overwogen.

Volgens de huidige aanbevelingen moet een hart in bijna perfecte staat verkeren om in aanmerking te komen voor transplantatie. Voor een donorhart dat moet worden getransplanteerd, mag het niet vertonen:

• Meer dan lichte tot matige hartfunctiestoornis (EF < 40%)
• Regionale discrete wandbewegingsafwijkingen
• Behoefte aan overmatige inotrope ondersteuning (dobutamine >20 µg/kg/minuut)
• Hardnekkige ventriculaire aritmieën.

Hartdisfunctie bij orgaandonoren is echter meestal secundair aan de ziekte die tot hersendood heeft geleid en is omkeerbaar; er is niets mis met het hart zelf, maar het is in een ongunstige omgeving terechtgekomen die zijn functie tijdelijk aantast. Een veelvoorkomende oorzaak van cardiale disfunctie bij orgaandonoren is door stress geïnduceerde cardiomyopathie/Takotsubo-cardiomyopathie. Stress-geïnduceerde cardiomyopathie is een relatief nieuw beschreven acuut hartsyndroom waarbij het hart regionale wandbewegingsafwijkingen ontwikkelt die worden veroorzaakt door ernstige catecholamine-stimulatie van het myocardium. Bij de orgaandonor wordt een sterke catecholaminestorm waargenomen in combinatie met compressie en het ontstaan ​​van hersendood, wat stress-geïnduceerde cardiomyopathie kan veroorzaken. Dit type verandering wordt waargenomen bij 20-25% van de potentiële orgaandonoren. Een van de belangrijkste kenmerken van door stress geïnduceerde cardiomyopathie is echter het snelle herstel, en de hartfunctie is gewoonlijk binnen enkele uren of dagen 8-10 genormaliseerd. Dit wordt niet alleen gezien als functioneel herstel, maar ook als structureel en biochemisch herstel van het hart. Naast orgaandonoren met intracraniale gebeurtenissen, wordt door stress geïnduceerde cardiomyopathie ook gezien bij patiënten met hypoxisch/anoxisch hersenletsel als gevolg van hypoxische hartstilstand, en zelfs in deze gevallen zijn cardiale gebeurtenissen tijdelijk.

Er zijn mogelijk differentiële diagnoses voor door stress geïnduceerde cardiomyopathie bij potentiële donoren. De belangrijkste is ischemische hartziekte, die snel en relatief gemakkelijk kan worden gediagnosticeerd met coronaire angiografie. Coronaire angiografie wordt tegenwoordig uitgevoerd bij ongeveer een derde van de potentiële donoren en dan voornamelijk bij donoren met een risicoprofiel voor coronaire hartziekte. Een andere andere diagnose is myocarditis, die niet dezelfde reversibiliteit heeft als stress-geïnduceerde cardiomyopathie en meestal een ander echocardiografisch beeld geeft.

De aanbeveling om geen gebruik te maken van harten met regionale wandbewegingsafwijkingen heeft onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing. De aanbeveling is gebaseerd op een retrospectieve studie die meer dan 30 jaar oud is en die geen cardiale disfunctie als primaire uitkomstmaat had. Na bestudering van dit artikel ondersteunen de gegevens niet het idee dat regionale wandbewegingsafwijkingen in verband zouden worden gebracht met slechtere resultaten. Desondanks is deze aanbeveling de basis geweest voor de beslissing om het hart al dan niet te transplanteren. Vooral bij Amerikaanse thoraxchirurgen is men behoedzaam om rekening te houden met dergelijke harten. Er zijn een aantal retrospectieve onderzoeken die aantonen dat de uitkomst niet slechter is voor patiënten die een transplantatie hebben ondergaan met een stoornis die disfunctie heeft/had. De belangrijkste onderzoeken worden hieronder weergegeven:

• Een studie gebaseerd op materiaal uit de VS (UNOS-database) waarin patiënten die een hart ontvingen met een ejectiefractie <50% (n=740) werden geïdentificeerd en vergeleken met ontvangers van harten met een normale functie (n=30253). Er werd geen verschil in mortaliteit één jaar na transplantatie waargenomen tussen de groepen.
• Een studie op basis van hetzelfde materiaal toonde aan dat de overleving op lange termijn niet inferieur was voor ontvangers van harten met een ejectiefractie <50%. De hartfunctie was een jaar na transplantatie ook hetzelfde voor ontvangers van harten met een normale functie en een verminderde hartfunctie.
• In een studie op basis van dezelfde database (UNOS-database) werden 472 ontvangers geïdentificeerd die een hart met verbeterde functie ontvingen, gedefinieerd als EF≤40% bij één onderzoek en EF≥50% bij een vervolgonderzoek. De controlegroep waren ontvangers van harten met normale functie EF≥55%. Er was geen verschil in mortaliteit, primair transplantaatfalen, allogene vasculopathie tussen de groepen, zelfs niet wanneer propensity score matching werd toegepast.
• Een studie op basis van ander materiaal uit de VS (California Transplant Donor Network) rapporteerde cijfers waarbij een lage ejectiefractie (EF<50%, aantal patiënten niet gerapporteerd) of regionale hypokinesie (n=197) geen invloed hadden op de uitkomst.
• Een ouder onderzoek op basis van materiaal uit de VS toonde aan dat regionale hypokinesie geen invloed heeft op de mortaliteit van de ontvangers. Het aantal patiënten met regionale hypokinesie werd niet gerapporteerd, maar er werden 1719 patiënten in de studie opgenomen.
• Een studie van Transplantation Centre, Sahlgrenska, analyseerde donoren en ontvangers gedurende een periode van 10 jaar. In totaal werden 641 donoren opgenomen in de analyses en hadden 155 (24%) van de donoren een hartfunctiestoornis. Ontvangers van harten met disfunctie (n=42) hadden geen slechtere uitkomsten (overlijden, hertransplantatie) in vergelijking met ontvangers van harten met normale functie. Resultaten op korte termijn (intensive care unit (ICU) zorgtijd, geavanceerde hemodynamische ondersteuning, postoperatieve dialyse, afstoting) verschilden ook niet tussen de groepen. De hartfunctie herstelde snel bij de ontvangers en beide groepen hadden al enkele dagen na transplantatie dezelfde ejectiefractie.

Deze retrospectieve studies vormen een relatief goede basis en bestrijken bijna 1400 patiënten. Prospectieve studies over transplantatie van harten met een functiebeperking ontbreken echter.

Bij Transplantation Centre, Sahlgrenska, is er jarenlange ervaring in het behandelen van harten met een verminderde functie. Deze klinische ervaring suggereert dat het niet gepaard gaat met complicaties. De hierboven genoemde onderzoeken bevestigen deze ervaring.

Over het algemeen is er ruimte om het aantal hartdonoren, en dus het aantal harttransplantaties, te vergroten als de hartdonoren met reversibele disfunctie worden ingezet. Deze studie heeft tot doel prospectief de hartfunctie van donoren te onderzoeken en te evalueren of deze van belang is voor de uitkomst van de ontvanger. De studie stelt richtlijnen voor onderzoeksprocedures en welke harten getransplanteerd moeten worden, gebaseerd op eerdere retrospectieve studies. De onderzoekers verwachten dat de uitkomst van de ontvanger niet zal worden beïnvloed door de hartfunctie van de donor, op voorwaarde dat de aanbevelingen van het onderzoek worden opgevolgd. Uit onze gegevens blijkt dat ongeveer elke vierde potentiële hartdonor een functiebeperking heeft. Dit komt overeen met andere onderzoeken die hebben vastgesteld dat ongeveer 20% van de harten wordt geweigerd vanwege een aangetaste functie. De onderzoekers schatten dat een systematische beschouwing van deze harten het aantal transplantaties met 20-30% kan verhogen.