A donor szívműködésének hatása a recipiens kimenetelére – prospektív tanulmány a donorszívek hasznosításának növelésére

A súlyos szívelégtelenség nagyon rossz prognózisú diagnózis, ahol a súlyos szívelégtelenség 2 éves halálozási aránya meghaladja az 50%-ot, ami meghaladja sok rákos diagnózist. A gyógyszeres kezelés és a mechanikus pumpák terén elért fejlődés ellenére a szívátültetést tartják a terminális szívelégtelenség legjobb kezelésének. A szívátültetést, mint a terminális szívelégtelenség kezelését azonban korlátozza a rendelkezésre álló szervek száma. Ha több szervről tudnának gondoskodni a nyomozók, több beteget is át lehetne ültetni. Ezért rendkívül fontos, hogy minden sikeresen átültethető szívet figyelembe vegyünk.

A jelenlegi ajánlások szerint a szívnek közel tökéletes állapotban kell lennie ahhoz, hogy fontolóra vegyék az átültetést. Az átültetésre kerülő donor szíve nem mutathat:

• Enyhe-közepesnél nagyobb szívelégtelenség (EF < 40%)
• Regionális diszkrét falmozgási rendellenességek
• Túlzott inotróp támogatás szükségessége (dobutamin >20 µg/kg/perc)
• Kezelhetetlen kamrai aritmiák.

A szervdonorok szívműködési zavara azonban általában másodlagos az agyhalálhoz vezető betegség miatt, és visszafordítható; magával a szívvel nincs semmi baj, de olyan kedvezőtlen környezetbe került, amely átmenetileg befolyásolja a működését. A szervdonorok szívműködési zavarának gyakori oka a stressz által kiváltott kardiomiopátia/Takotsubo cardiomyopathia. A stressz által kiváltott kardiomiopátia egy viszonylag újonnan leírt akut szívszindróma, amelyben a szívben regionális falmozgási rendellenességek alakulnak ki, amelyeket a szívizom súlyos katekolamin-stimulációja okoz. A szervdonorban erős katekolamin vihar figyelhető meg kompresszióval és agyhalál kialakulásával kombinálva, ami stressz okozta kardiomiopátiát válthat ki. Ez a fajta változás a potenciális szervdonorok 20-25%-ánál látható. A stressz által kiváltott kardiomiopátia egyik legfontosabb jellemzője a gyors gyógyulás, azonban a szívműködés általában néhány órán vagy a 8-10. napon belül normalizálódik. Ezt nem csak funkcionális helyreállításnak tekintik, hanem a szív szerkezeti és biokémiai helyreállításának is. Az intracranialis eseményekkel küzdő szervdonorok mellett a hypoxiás szívmegállás következtében hypoxiás/anoxiás agysérülésben szenvedő betegeknél is tapasztalható stressz okozta cardiomyopathia, és még ezekben az esetekben is átmenetiek a kardiális események.

A potenciális donorok stressz által kiváltott kardiomiopátiájának lehetséges differenciáldiagnózisai vannak. A legfontosabb az ischaemiás szívbetegség, amely gyorsan és viszonylag könnyen diagnosztizálható koszorúér-angiográfiával. Koronária angiográfiát ma a potenciális donorok körülbelül egyharmadán, majd elsősorban a koszorúér-betegség kockázati profiljával rendelkező donorokon végeznek. Másik eltérő diagnózis a szívizomgyulladás, amely nem olyan reverzibilis, mint a stressz által kiváltott kardiomiopátia, és általában eltérő echokardiográfiás képet ad.

A regionális falmozgási rendellenességekkel rendelkező szívek használatának mellőzésére vonatkozó ajánlás nem rendelkezik megfelelő tudományos alátámasztással. Az ajánlás egy retrospektív vizsgálaton alapul, amely több mint 30 éves, és nem volt szívműködési zavar az elsődleges eredménymérő. A cikk áttekintése során az adatok nem támasztják alá azt az elképzelést, hogy a fal regionális mozgási rendellenességei rosszabb eredménnyel járnának. Ennek ellenére ez az ajánlás volt az alapja annak eldöntésében, hogy átültetjük-e a szívet vagy sem. Óvatosság van, különösen az amerikai mellkassebészek esetében, hogy figyelembe vegyék az ilyen szíveket. Számos retrospektív tanulmány bizonyítja, hogy a kimenetel nem rosszabb azoknál a betegeknél, akiknek olyan hallót ültettek át, amelyeknek/volt működési zavarai. A főbb tanulmányokat az alábbiakban mutatjuk be:

• Egy, az USA-ból származó anyagon (UNOS adatbázis) alapuló tanulmány, amelyben azonosították azokat a betegeket, akik 50%-nál kisebb ejekciós frakciójú szívet kaptak (n=740), és összehasonlították azokat a normális működésű szívű betegekkel (n=30253). A transzplantáció után egy évvel a mortalitásban nem figyeltek meg különbséget a csoportok között.
• Egy ugyanazon az anyagon alapuló tanulmány kimutatta, hogy a hosszú távú túlélés nem volt rosszabb azoknál a szíveknél, akiknél az ejekciós frakció 50%-nál kisebb. A szívműködés a transzplantáció után egy évvel normális működésű és károsodott szívműködésű recipienseknél is azonos volt.
• Az ugyanazon az adatbázison (UNOS adatbázis) alapuló vizsgálatban 472 olyan recipienst azonosítottak, akik javított szívműködésű szívet kaptak, egy vizsgálatnál EF≤40%, az utóvizsgálat során pedig EF≥50% volt. A kontrollcsoport normális működésű EF≥55%-os szívet kapott. Nem volt különbség a mortalitásban, a primer graft elégtelenségében és az allograft vasculopathiában a csoportok között, még akkor sem, ha a hajlampontszám illesztést alkalmaztuk.
• Egy, az USA-ból származó egyéb anyagokon (California Transplant Donor Network) alapuló tanulmány olyan számadatokat közölt, ahol az alacsony ejekciós frakció (EF<50%, a betegek száma nem jelentették) vagy a regionális hipokinézia (n=197) nem befolyásolta a kimenetelt.
• Egy régebbi, USA-ból származó tanulmány kimutatta, hogy a regionális hipokinézia nincs hatással a recipiensek mortalitására. A regionális hipokinéziában szenvedő betegek számát nem számolták be, de 1719 beteget vontak be a vizsgálatba.
• A Sahlgrenska állambeli Transzplantációs Központ tanulmánya 10 éven keresztül elemezte a donorokat és a recipienseket. Összesen 641 donort vontak be az elemzésekbe, és a donorok 155-ének (24%) volt szívelégtelensége. A diszfunkciós szívű betegeknél (n=42) nem volt rosszabb kimenetelű (halál, retranszplantáció), mint a normál működésű szívűek. A rövid távú eredmények (intenzív osztályos (ICU) ápolási idő, fejlett hemodinamikai támogatás, posztoperatív dialízis, kilökődés) szintén nem különböztek a csoportok között. A szívműködés gyorsan helyreállt a recipienseknél, és mindkét csoportban ugyanaz az ejekciós frakció volt már néhány nappal a transzplantáció után.

Ezek a retrospektív vizsgálatok viszonylag jó alapot képeznek, és csaknem 1400 betegre terjednek ki. Hiányoznak azonban a funkcionálisan károsodott szívek átültetésére vonatkozó prospektív tanulmányok.

A Sahlgrenska állambeli Transzplantációs Központban sok éves tapasztalat áll rendelkezésre a károsodott szívek kezelésében. Ez a klinikai tapasztalat arra utal, hogy nem jár szövődményekkel. A fent hivatkozott tanulmányok megerősítik ezt a tapasztalatot.

Összességében a szívdonorok, így a szívátültetések számának növelésére van lehetőség, ha a reverzibilis diszfunkciós szívdonorokat hasznosítják. Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy prospektív módon megvizsgálja a donorok szívműködését, és felmérje, hogy ez jelentőséggel bír-e a recipiens kimenetele szempontjából. A tanulmány iránymutatást ad a vizsgálati eljárásokhoz, valamint a korábbi retrospektív vizsgálatok alapján, hogy mely szíveket kell átültetni. A kutatók arra számítanak, hogy a recipiens kimenetelét nem befolyásolja a donor szívműködése, feltéve, hogy betartják a vizsgálat ajánlásait. Adataink azt mutatják, hogy megközelítőleg minden negyedik potenciális szívdonor funkcionális károsodásban szenved. Ez összhangban van más tanulmányokkal, amelyek azt figyelték meg, hogy a szívek körülbelül 20%-a megtagadta az érintett működés miatt. A kutatók becslése szerint ezen szívek szisztematikus vizsgálata 20-30%-kal növelheti az átültetések számát.