Påvirkning av donorhjertefunksjon på mottakerresultater - en prospektiv studie for å øke utnyttelsen av donorhjerter

Alvorlig hjertesvikt er en diagnose med svært dårlig prognose hvor 2-års dødelighet for alvorlig hjertesvikt er over 50 %, noe som overstiger mange kreftdiagnoser. Til tross for fremskritt innen farmakologisk behandling og mekaniske pumper, anses hjertetransplantasjon for å være den beste behandlingen for terminal hjertesvikt. Imidlertid er hjertetransplantasjon som behandling for terminal hjertesvikt begrenset av antall tilgjengelige organer. Hvis etterforskerne kunne ta vare på flere organer, kunne flere pasienter bli transplantert. Det er derfor av ytterste viktighet at hvert hjerte som kan transplanteres vellykket vurderes.

I henhold til gjeldende anbefalinger bør et hjerte være i nesten perfekt tilstand for å bli vurdert for transplantasjon. For at et donorhjerte skal transplanteres, bør det ikke vise:

• Mer enn mild til moderat hjertesvikt (EF < 40 %)
• Regionale diskrete veggbevegelsesavvik
• Behov for overdreven inotrop støtte (dobutamin >20 µg/kg/minutt)
• Intraktable ventrikulære arytmier.

Hjertedysfunksjon hos organdonorer er imidlertid vanligvis sekundært til sykdommen som førte til hjernedød og er reversibel; det er ikke noe galt med selve hjertet, men det har havnet i et ugunstig miljø som midlertidig påvirker dets funksjon. En vanlig årsak til hjertedysfunksjon hos organdonorer er stressindusert kardiomyopati/Takotsubo kardiomyopati. Stressindusert kardiomyopati er et relativt nylig beskrevet akutt hjertesyndrom der hjertet utvikler regionale veggbevegelsesavvik forårsaket av alvorlig katekolaminstimulering av myokard. Hos organdonoren observeres en sterk katekolaminstorm i kombinasjon med kompresjon og utvikling av hjernedød, som kan utløse stressindusert kardiomyopati. Denne typen endring sees hos 20-25 % av potensielle organdonorer. En av de viktigste egenskapene til stressindusert kardiomyopati er imidlertid dens raske restitusjon, og hjertefunksjonen normaliseres vanligvis innen noen få timer eller Dag 8-10. Dette blir ikke bare sett på som en funksjonell utvinning, men også en strukturell og biokjemisk utvinning av hjertet. I tillegg til organdonorer med intrakranielle hendelser, ses stressindusert kardiomyopati også hos pasienter med hypoksiske/anoksiske hjerneskader som følge av hypoksisk hjertestans, og selv i disse tilfellene er hjertehendelser forbigående.

Det er potensielt differensialdiagnoser for stressindusert kardiomyopati hos potensielle givere. Den viktigste er iskemisk hjertesykdom som raskt og relativt enkelt kan diagnostiseres med koronar angiografi. Koronar angiografi utføres i dag på omtrent en tredjedel av potensielle givere og da primært på givere med risikoprofil for koronarsykdom. En annen annen diagnose er myokarditt, som ikke har samme reversibilitet som stressindusert kardiomyopati og vanligvis gir et annet ekkokardiografisk bilde.

Anbefalingen om ikke å bruke hjerter med regionale veggbevegelsesavvik har utilstrekkelig vitenskapelig støtte. Anbefalingen er basert på en retrospektiv studie som er over 30 år gammel og som ikke hadde hjertedysfunksjon som primært utfallsmål. Ved gjennomgang av denne artikkelen støtter ikke dataene ideen om at regionale veggbevegelsesavvik vil være assosiert med verre utfall. Til tross for dette har denne anbefalingen vært grunnlaget for å avgjøre om hjertet skal transplanteres eller ikke. Det er en varsomhet, spesielt hos amerikanske thoraxkirurger, for å ta hensyn til slike hjerter. Det finnes en rekke retrospektive studier som viser at utfallet ikke er dårligere for pasienter som er transplantert med hører som har/har hatt dysfunksjon. Hovedstudiene presenteres nedenfor:

• En studie basert på materiale fra USA (UNOS-database) hvor pasienter som fikk hjerte med ejeksjonsfraksjon <50 % (n=740) ble identifisert og sammenlignet med mottakere av hjerter med normal funksjon (n=30253). Det ble ikke observert noen forskjell i dødelighet ett år etter transplantasjon mellom gruppene.
• En studie basert på samme materiale viste at langtidsoverlevelsen ikke var dårligere for mottakere av hjerter med ejeksjonsfraksjon <50 %. Hjertefunksjonen var også den samme for mottakere av hjerter med normal funksjon og nedsatt funksjon ett år etter transplantasjon.
• I en studie basert på samme database (UNOS-database) ble det identifisert 472 mottakere som fikk hjerte med forbedret funksjon, definert som EF≤40 % ved en undersøkelse og EF≥50 % ved en oppfølgingsundersøkelse. Kontrollgruppen var mottakere av hjerter med normal funksjon EF≥55 %. Det var ingen forskjell i dødelighet, primær graftsvikt, allograftvaskulopati mellom gruppene, selv når tilbøyelighetsskåre-matching ble brukt.
• En studie basert på annet materiale fra USA (California Transplant Donor Network) rapporterte tall der lav ejeksjonsfraksjon (EF<50 %, antall pasienter ikke rapportert) eller regional hypokinesi (n=197) ikke påvirket utfallet.
• En eldre studie basert på materiale fra USA viste at regional hypokinesi ikke har noen betydning for mottakernes dødelighet. Antall pasienter med regional hypokinesi ble ikke rapportert, men 1719 pasienter ble inkludert i studien.
• En studie fra Transplantasjonssenteret, Sahlgrenska, analyserte givere og mottakere i løpet av en 10-års periode. Totalt ble 641 donorer inkludert i analysene og 155 (24 %) av donorene hadde hjertedysfunksjon. Mottakere av hjerter med dysfunksjon (n=42) hadde ikke dårligere utfall (død, retransplantasjon) sammenlignet med mottakere av hjerter med normal funksjon. Korttidsutfall (behandlingstid på intensivavdeling (ICU), avansert hemodynamisk støtte, postoperativ dialyse, avvisning) skilte seg heller ikke mellom gruppene. Hjertefunksjonen ble raskt gjenvunnet hos mottakerne og begge gruppene hadde samme ejeksjonsfraksjon allerede noen dager etter transplantasjonen.

Disse retrospektive studiene danner et relativt godt grunnlag og dekker nesten 1400 pasienter. Imidlertid mangler prospektive studier om transplantasjon av hjerter med funksjonssvikt.

Ved Transplantasjonssenteret, Sahlgrenska, er det mange års erfaring med håndtering av hjerter med nedsatt funksjon. Denne kliniske erfaringen tyder på at det ikke er forbundet med komplikasjoner. Studiene referert ovenfor bekrefter denne erfaringen.

Samlet sett er det rom for å øke antall hjertedonorer, og dermed antall hjertetransplantasjoner, dersom hjertedonorene med reversibel dysfunksjon utnyttes. Denne studien tar sikte på å prospektivt undersøke hjertefunksjonen til givere og vurdere om den er av betydning for mottakerens utfall. Studien setter retningslinjer for etterforskningsprosedyrer samt hvilke hjerter som bør transplanteres, basert på tidligere retrospektive studier. Etterforskerne forventer at mottakernes utfall ikke vil bli påvirket av hjertefunksjonen til giveren, forutsatt at studiens anbefalinger følges. Våre data viser at omtrent hver fjerde potensielle hjertedonor lider av funksjonssvikt. Dette er i tråd med andre studier som observerte at omtrent 20 % av hjertene blir nektet på grunn av påvirket funksjon. Etterforskerne anslår at en systematisk vurdering av disse hjertene kan øke antallet transplantasjoner med 20-30 %.