IMPACTO DA FUNÇÃO CARDÍACA DO DOADOR NOS RESULTADOS DO RECEPTOR - UM ESTUDO PROSPECTIVO PARA AUMENTAR A UTILIZAÇÃO DE CORAÇÃO DOADORES

A insuficiência cardíaca grave é um diagnóstico com prognóstico muito ruim, em que a taxa de mortalidade em 2 anos para insuficiência cardíaca grave é superior a 50%, o que excede muitos diagnósticos de câncer. Apesar dos avanços no tratamento farmacológico e nas bombas mecânicas, o transplante cardíaco é considerado o melhor tratamento para a insuficiência cardíaca terminal. No entanto, o transplante cardíaco como tratamento para insuficiência cardíaca terminal é limitado pelo número de órgãos disponíveis. Se os investigadores pudessem cuidar de mais órgãos, mais pacientes poderiam ser transplantados. Portanto, é de extrema importância que todo coração que pode ser transplantado com sucesso seja considerado.

De acordo com as recomendações atuais, um coração deve estar em condições quase perfeitas para ser considerado para transplante. Para que um coração de doador seja transplantado, ele não deve apresentar:

• Comprometimento cardíaco maior que leve a moderado (FE < 40%)
• Anormalidades regionais discretas do movimento da parede
• Necessidade de suporte inotrópico excessivo (dobutamina >20µg/kg/minuto)
• Arritmias ventriculares intratáveis.

A disfunção cardíaca em doadores de órgãos, entretanto, geralmente é secundária à doença que levou à morte encefálica e é reversível; não há nada de errado com o próprio coração, mas acabou em um ambiente desfavorável que afeta temporariamente sua função. Uma causa comum de disfunção cardíaca em doadores de órgãos é a cardiomiopatia induzida por estresse/cardiomiopatia de Takotsubo. A cardiomiopatia induzida por estresse é uma síndrome cardíaca aguda relativamente recente, na qual o coração desenvolve anormalidades regionais da motilidade da parede causadas por estimulação severa de catecolaminas do miocárdio. No doador de órgãos, uma forte tempestade de catecolaminas é observada em combinação com compressão e desenvolvimento de morte encefálica, que pode desencadear cardiomiopatia induzida por estresse. Este tipo de mudança é visto em 20-25% dos potenciais doadores de órgãos. Uma das características mais importantes da cardiomiopatia induzida por estresse é sua rápida recuperação, no entanto, e a função cardíaca geralmente é normalizada dentro de algumas horas ou dias 8-10. Isso não é visto apenas como uma recuperação funcional, mas também uma recuperação estrutural e bioquímica do coração. Além de doadores de órgãos com eventos intracranianos, a cardiomiopatia induzida por estresse também é observada em pacientes com lesões cerebrais hipóxicas/anóxicas como resultado de parada cardíaca hipóxica e, mesmo nesses casos, os eventos cardíacos são temporários.

Existem diagnósticos potencialmente diferenciais para cardiomiopatia induzida por estresse em doadores potenciais. A mais importante é a doença isquêmica do coração, que pode ser diagnosticada de forma rápida e relativamente fácil com a angiografia coronária. A angiografia coronária é realizada hoje em aproximadamente um terço dos potenciais doadores e, em seguida, principalmente em doadores com perfil de risco para doença arterial coronariana. Outro diagnóstico diferente é a miocardite, que não tem a mesma reversibilidade da cardiomiopatia induzida por estresse e geralmente dá uma imagem ecocardiográfica diferente.

A recomendação de não utilizar corações com anormalidades da motilidade regional da parede tem suporte científico inadequado. A recomendação é baseada em um estudo retrospectivo com mais de 30 anos e que não teve disfunção cardíaca como desfecho primário. Após a revisão deste artigo, os dados não suportam a ideia de que as anormalidades regionais do movimento da parede estariam associadas a piores resultados. Apesar disso, essa recomendação tem sido a base para decidir sobre o transplante de coração ou não. Há uma cautela, especialmente entre os cirurgiões torácicos americanos, em levar em consideração esses corações. Há uma série de estudos retrospectivos que mostram que o resultado não é pior para pacientes que foram transplantados com coração que tem/teve disfunção. Os principais estudos são apresentados a seguir:

• Estudo baseado em material dos EUA (banco de dados UNOS) no qual pacientes que receberam coração com fração de ejeção <50% (n=740) foram identificados e comparados com receptores de corações com função normal (n=30253). Nenhuma diferença na mortalidade em um ano após o transplante foi observada entre os grupos.
• Um estudo baseado no mesmo material mostrou que a sobrevida em longo prazo não foi inferior para receptores de corações com fração de ejeção <50%. A função cardíaca também foi a mesma para receptores de corações com função normal e função prejudicada um ano após o transplante.
• Em um estudo baseado no mesmo banco de dados (banco de dados UNOS), foram identificados 472 receptores que receberam um coração com função melhorada, definida como FE≤40% em um exame e FE≥50% em um exame de acompanhamento. O grupo controle foram receptores de corações com função normal FE≥55%. Não houve diferença na mortalidade, falha primária do enxerto, vasculopatia do aloenxerto entre os grupos, mesmo quando o escore de propensão foi pareado.
• Um estudo baseado em outro material dos EUA (California Transplant Donor Network) relatou números em que a baixa fração de ejeção (FE<50%, número de pacientes não relatado) ou hipocinesia regional (n=197) não afetou o resultado.
• Um estudo mais antigo baseado em material dos EUA mostrou que a hipocinesia regional não tem influência na mortalidade dos receptores. O número de pacientes com hipocinesia regional não foi relatado, mas 1.719 pacientes foram incluídos no estudo.
• Um estudo do Transplantation Center, Sahlgrenska, analisou doadores e receptores durante um período de 10 anos. No total, 641 doadores foram incluídos nas análises e 155 (24%) dos doadores apresentavam disfunção cardíaca. Receptores de corações com disfunção (n=42) não tiveram desfechos piores (morte, retransplante) em comparação com receptores de corações com função normal. Desfechos de curto prazo (tempo de atendimento na unidade de terapia intensiva (UTI), suporte hemodinâmico avançado, diálise pós-operatória, rejeição) também não diferiram entre os grupos. A função cardíaca foi rapidamente recuperada nos receptores e ambos os grupos apresentaram a mesma fração de ejeção poucos dias após o transplante.

Esses estudos retrospectivos formam uma base relativamente boa e abrangem quase 1.400 pacientes. No entanto, faltam estudos prospectivos sobre transplante de corações com comprometimento funcional.

No Centro de Transplante, Sahlgrenska, há muitos anos de experiência no tratamento de corações com função prejudicada. Esta experiência clínica sugere que não está associada a complicações. Os estudos referenciados acima confirmam esta experiência.

No geral, há espaço para aumentar o número de doadores de coração e, portanto, o número de transplantes de coração, se forem utilizados doadores de coração com disfunção reversível. Este estudo tem como objetivo investigar prospectivamente a função cardíaca de doadores e avaliar se ela é significativa para o desfecho do receptor. O estudo estabelece diretrizes para procedimentos investigativos, bem como quais corações devem ser transplantados, com base em estudos retrospectivos anteriores. Os investigadores esperam que o resultado dos receptores não seja afetado pela função cardíaca do doador, desde que as recomendações do estudo sejam seguidas. Nossos dados mostram que aproximadamente um quarto potencial doador de coração sofre de comprometimento funcional. Isso está de acordo com outros estudos que observaram que cerca de 20% dos corações são recusados ​​devido à função afetada. Os pesquisadores estimam que uma consideração sistemática desses corações pode aumentar o número de transplantes em 20-30%.