Indvirkning af donorhjertefunktion på modtagerresultater - en prospektiv undersøgelse for at øge udnyttelsen af ​​donorhjerter

Svært hjertesvigt er en diagnose med en meget dårlig prognose, hvor 2-års dødeligheden for alvorlig hjertesvigt er over 50 %, hvilket overstiger mange kræftdiagnoser. På trods af fremskridt inden for farmakologisk behandling og mekaniske pumper anses hjertetransplantation for at være den bedste behandling for terminal hjertesvigt. Hjertetransplantation som behandling af terminal hjertesvigt er dog begrænset af antallet af tilgængelige organer. Hvis efterforskerne kunne tage sig af flere organer, kunne flere patienter blive transplanteret. Det er derfor af yderste vigtighed, at ethvert hjerte, der kan transplanteres med succes, tages i betragtning.

Ifølge de nuværende anbefalinger skal et hjerte være i næsten perfekt stand for at komme i betragtning til transplantation. For at et donorhjerte skal transplanteres, bør det ikke udvise:

• Mere end let til moderat nedsat hjertefunktion (EF < 40 %)
• Regionale diskrete vægbevægelsesabnormiteter
• Behov for overdreven inotrop støtte (dobutamin >20 µg/kg/minut)
• Intraktable ventrikulære arytmier.

Hjertedysfunktion hos organdonorer er dog normalt sekundær til den sygdom, der førte til hjernedød og er reversibel; der er ikke noget galt med selve hjertet, men det er endt i et ugunstigt miljø, der midlertidigt påvirker dets funktion. En almindelig årsag til hjertedysfunktion hos organdonorer er stress-induceret kardiomyopati/Takotsubo kardiomyopati. Stress-induceret kardiomyopati er et relativt nyligt beskrevet akut hjertesyndrom, hvor hjertet udvikler regionale vægbevægelsesabnormiteter forårsaget af alvorlig katekolaminstimulering af myokardiet. Hos organdonoren observeres en kraftig katekolaminstorm i kombination med kompression og udvikling af hjernedød, som kan udløse stress-induceret kardiomyopati. Denne type forandring ses hos 20-25 % af potentielle organdonorer. Et af de vigtigste kendetegn ved stress-induceret kardiomyopati er dens hurtige genopretning, og hjertefunktionen normaliseres normalt inden for et par timer eller Dage 8-10. Dette ses ikke kun som en funktionel genopretning, men også en strukturel og biokemisk genopretning af hjertet. Udover organdonorer med intrakranielle hændelser ses stressinduceret kardiomyopati også hos patienter med hypoksiske/anoksiske hjerneskader som følge af hypoksisk hjertestop, og selv i disse tilfælde er hjertehændelser forbigående.

Der er potentielt differentialdiagnoser for stress-induceret kardiomyopati hos potentielle donorer. Den vigtigste er iskæmisk hjertesygdom, som hurtigt og relativt nemt kan diagnosticeres med koronar angiografi. Koronar angiografi udføres i dag på cirka en tredjedel af potentielle donorer og derefter primært på donorer med en risikoprofil for koronararteriesygdom. En anden anderledes diagnose er myokarditis, som ikke har samme reversibilitet som stress-induceret kardiomyopati og normalt giver et andet ekkokardiografisk billede.

Anbefalingen om ikke at bruge hjerter med regionale vægbevægelsesabnormiteter har utilstrækkelig videnskabelig støtte. Anbefalingen er baseret på et retrospektivt studie, der er over 30 år gammelt og ikke havde hjertedysfunktion som det primære resultatmål. Efter gennemgang af denne artikel understøtter dataene ikke ideen om, at regionale vægbevægelsesabnormiteter ville være forbundet med værre resultater. På trods af dette har denne anbefaling været grundlaget for beslutningen om, hvorvidt hjertet skal transplanteres eller ej. Der er en forsigtighed, især hos amerikanske thoraxkirurger, til at tage hensyn til sådanne hjerter. Der er en række retrospektive undersøgelser, der viser, at udfaldet ikke er dårligere for patienter, der er blevet transplanteret med høre, der har/har haft dysfunktion. De vigtigste undersøgelser er præsenteret nedenfor:

• Et studie baseret på materiale fra USA (UNOS database), hvor patienter, der fik et hjerte med ejektionsfraktion <50% (n=740), blev identificeret og sammenlignet med modtagere af hjerter med normal funktion (n=30253). Der blev ikke observeret nogen forskel i dødelighed et år efter transplantation mellem grupperne.
• En undersøgelse baseret på samme materiale viste, at langtidsoverlevelsen ikke var ringere for modtagere af hjerter med ejektionsfraktion <50%. Hjertefunktionen var også den samme for modtagere af hjerter med normal funktion og nedsat funktion et år efter transplantation.
• I en undersøgelse baseret på den samme database (UNOS-database) blev 472 modtagere identificeret, som fik et hjerte med forbedret funktion, defineret som EF≤40% ved en undersøgelse og EF≥50% ved en opfølgende undersøgelse. Kontrolgruppen var modtagere af hjerter med normal funktion EF≥55%. Der var ingen forskel i mortalitet, primær graftsvigt, allograft vaskulopati mellem grupperne, selv når propensity score matching blev anvendt.
• En undersøgelse baseret på andet materiale fra USA (California Transplant Donor Network) rapporterede tal, hvor lav ejektionsfraktion (EF<50%, antal patienter ikke rapporteret) eller regional hypokinesi (n=197) ikke påvirkede resultatet.
• En ældre undersøgelse baseret på materiale fra USA viste, at regional hypokinesi ikke har nogen betydning for modtagernes dødelighed. Antallet af patienter med regional hypokinesi blev ikke rapporteret, men 1719 patienter blev inkluderet i undersøgelsen.
• En undersøgelse fra Transplantation Center, Sahlgrenska, analyserede donorer og modtagere i en 10-årig periode. I alt blev 641 donorer inkluderet i analyserne, og 155 (24%) af donorerne havde hjertedysfunktion. Modtagere af hjerter med dysfunktion (n=42) havde ikke dårligere resultater (død, retransplantation) sammenlignet med modtagere af hjerter med normal funktion. Kortsigtede resultater (behandlingstid på intensiv afdeling (ICU), avanceret hæmodynamisk støtte, postoperativ dialyse, afstødning) var heller ikke forskellige mellem grupperne. Hjertefunktionen blev hurtigt genoprettet hos modtagerne, og begge grupper havde den samme ejektionsfraktion allerede få dage efter transplantationen.

Disse retrospektive undersøgelser danner et relativt godt grundlag og dækker knap 1400 patienter. Der mangler dog prospektive undersøgelser af transplantation af hjerter med funktionsnedsættelse.

På Transplantationscenter, Sahlgrenska, er der mange års erfaring med håndtering af hjerter med nedsat funktion. Denne kliniske erfaring tyder på, at det ikke er forbundet med komplikationer. De ovennævnte undersøgelser bekræfter denne erfaring.

Samlet set er der plads til at øge antallet af hjertedonorer og dermed antallet af hjertetransplantationer, hvis hjertedonorerne med reversibel dysfunktion udnyttes. Denne undersøgelse har til formål at prospektivt undersøge donorers hjertefunktion og vurdere, om den er af betydning for modtagerens resultat. Studiet sætter retningslinjer for undersøgelsesprocedurer samt hvilke hjerter der skal transplanteres, baseret på tidligere retrospektive undersøgelser. Efterforskerne forventer, at modtagernes resultat ikke vil blive påvirket af donorens hjertefunktion, forudsat at undersøgelsens anbefalinger følges. Vores data viser, at cirka hver fjerde potentielle hjertedonor lider af funktionsnedsættelse. Dette er i overensstemmelse med andre undersøgelser, der observerede, at omkring 20% ​​af hjerterne bliver afvist på grund af påvirket funktion. Efterforskerne vurderer, at en systematisk overvejelse af disse hjerter kan øge antallet af transplantationer med 20-30%.