Påverkan av donatorhjärtfunktion på mottagarens resultat - en prospektiv studie för att öka användningen av donatorhjärtan

Svår hjärtsvikt är en diagnos med mycket dålig prognos där 2-årsdödligheten för allvarlig hjärtsvikt är över 50 %, vilket överstiger många cancerdiagnoser. Trots framsteg inom farmakologisk behandling och mekaniska pumpar anses hjärttransplantation vara den bästa behandlingen för terminal hjärtsvikt. Hjärttransplantation som behandling för terminal hjärtsvikt begränsas dock av antalet tillgängliga organ. Om utredarna kunde ta hand om fler organ skulle fler patienter kunna transplanteras. Det är därför av yttersta vikt att varje hjärta som kan transplanteras framgångsrikt beaktas.

Enligt gällande rekommendationer bör ett hjärta vara i nästan perfekt skick för att övervägas för transplantation. För att ett donatorhjärta ska transplanteras bör det inte uppvisa:

• Mer än mild till måttlig hjärtsvikt (EF < 40 %)
• Regionala diskreta väggrörelseavvikelser
• Behov av överdrivet inotropt stöd (dobutamin >20 µg/kg/minut)
• Intraktabla ventrikulära arytmier.

Hjärtdysfunktion hos organdonatorer är dock vanligtvis sekundär till sjukdomen som ledde till hjärndöd och är reversibel; det är inget fel på själva hjärtat utan det har hamnat i en ogynnsam miljö som tillfälligt påverkar dess funktion. En vanlig orsak till hjärtdysfunktion hos organdonatorer är stressinducerad kardiomyopati/Takotsubo kardiomyopati. Stressinducerad kardiomyopati är ett relativt nyligen beskrivet akut hjärtsyndrom där hjärtat utvecklar regionala väggrörelseavvikelser orsakade av allvarlig katekolaminstimulering av myokardiet. Hos organdonatorn observeras en kraftig katekolaminstorm i kombination med kompression och utveckling av hjärndöd, vilket kan utlösa stressinducerad kardiomyopati. Denna typ av förändring ses hos 20-25 % av potentiella organdonatorer. En av de viktigaste egenskaperna hos stressinducerad kardiomyopati är dock dess snabba återhämtning, och hjärtfunktionen normaliseras vanligtvis inom några timmar eller Dag 8-10. Detta ses inte bara som en funktionell återhämtning, utan också en strukturell och biokemisk återhämtning av hjärtat. Förutom organdonatorer med intrakraniella händelser ses stressinducerad kardiomyopati även hos patienter med hypoxiska/anoxiska hjärnskador till följd av hypoxiskt hjärtstillestånd och även i dessa fall är hjärthändelserna tillfälliga.

Det finns potentiellt differentialdiagnoser för stressinducerad kardiomyopati hos potentiella donatorer. Den viktigaste är ischemisk hjärtsjukdom som snabbt och relativt enkelt kan diagnostiseras med koronar angiografi. Kranskärlsangiografi görs idag på cirka en tredjedel av potentiella donatorer och då främst på donatorer med riskprofil för kranskärlssjukdom. En annan annan diagnos är myokardit, som inte har samma reversibilitet som stressinducerad kardiomyopati och oftast ger en annan ekokardiografisk bild.

Rekommendationen att inte använda hjärtan med regionala väggrörelseavvikelser har otillräckligt vetenskapligt stöd. Rekommendationen baseras på en retrospektiv studie som är över 30 år gammal och inte hade hjärtdysfunktion som primärt utfallsmått. Vid granskning av den här artikeln stöder inte data tanken att regionala väggrörelseavvikelser skulle vara associerade med sämre resultat. Trots detta har denna rekommendation legat till grund för att besluta om hjärtat ska transplanteras eller inte. Det finns en försiktighet, särskilt hos amerikanska thoraxkirurger, att ta hänsyn till sådana hjärtan. Det finns ett antal retrospektiva studier som visar att utfallet inte är sämre för patienter som har transplanterats med hörlurar som har/har haft dysfunktion. De viktigaste studierna presenteras nedan:

• En studie baserad på material från USA (UNOS-databas) där patienter som fått ett hjärta med ejektionsfraktion <50% (n=740) identifierades och jämfördes med mottagare av hjärtan med normal funktion (n=30253). Ingen skillnad i mortalitet ett år efter transplantation observerades mellan grupperna.
• En studie baserad på samma material visade att långtidsöverlevnaden inte var sämre för mottagare av hjärtan med ejektionsfraktion <50%. Hjärtfunktionen var också densamma för mottagare av hjärtan med normal funktion och nedsatt funktion ett år efter transplantationen.
• I en studie baserad på samma databas (UNOS-databas) identifierades 472 mottagare som fick ett hjärta med förbättrad funktion, definierat som EF≤40% vid en undersökning och EF≥50% vid en uppföljningsundersökning. Kontrollgruppen var mottagare av hjärtan med normal funktion EF≥55%. Det fanns ingen skillnad i mortalitet, primär transplantatsvikt, allograftvaskulopati mellan grupperna, även när propensitypoängmatchning användes.
• En studie baserad på annat material från USA (California Transplant Donor Network) rapporterade siffror där låg ejektionsfraktion (EF<50%, antal patienter ej rapporterat) eller regional hypokinesi (n=197) inte påverkade utfallet.
• En äldre studie baserad på material från USA visade att regional hypokinesi inte har någon betydelse för mottagarnas dödlighet. Antalet patienter med regional hypokinesi rapporterades inte men 1719 patienter inkluderades i studien.
• En studie från Transplantationscentrum, Sahlgrenska, analyserade givare och mottagare under en 10-årsperiod. Totalt ingick 641 donatorer i analyserna och 155 (24%) av donatorerna hade hjärtdysfunktion. Mottagare av hjärtan med dysfunktion (n=42) hade inte sämre utfall (död, retransplantation) jämfört med mottagare av hjärtan med normal funktion. Korttidsutfall (vårdtid på intensivvårdsavdelning (ICU), avancerat hemodynamiskt stöd, postoperativ dialys, avstötning) skilde sig inte heller mellan grupperna. Hjärtfunktionen återhämtades snabbt hos mottagarna och båda grupperna hade samma ejektionsfraktion redan några dagar efter transplantationen.

Dessa retrospektiva studier utgör en relativt god grund och omfattar nästan 1400 patienter. Prospektiva studier om transplantation av hjärtan med funktionsnedsättning saknas dock.

På Transplantationscentrum, Sahlgrenska, finns mångårig erfarenhet av att hantera hjärtan med nedsatt funktion. Denna kliniska erfarenhet tyder på att det inte är förknippat med komplikationer. Studierna som refereras till ovan bekräftar denna erfarenhet.

Sammantaget finns det utrymme att öka antalet hjärtdonatorer, och därmed antalet hjärttransplantationer, om hjärtdonatorerna med reversibel dysfunktion utnyttjas. Denna studie syftar till att prospektivt undersöka hjärtfunktionen hos donatorer och utvärdera om den är av betydelse för mottagarens utfall. Studien sätter riktlinjer för utredningsprocedurer samt vilka hjärtan som bör transplanteras, baserat på tidigare retrospektiva studier. Utredarna förväntar sig att mottagarnas resultat inte kommer att påverkas av donatorns hjärtfunktion, förutsatt att studiens rekommendationer följs. Våra data visar att ungefär var fjärde potentiell hjärtdonator lider av funktionsnedsättning. Detta är i linje med andra studier som observerade att cirka 20% av hjärtan vägras på grund av påverkad funktion. Utredarna uppskattar att ett systematiskt övervägande av dessa hjärtan kan öka antalet transplantationer med 20-30%.