IMPATTO della funzione cardiaca del donatore sugli esiti del ricevente: uno studio prospettico per aumentare l'utilizzo dei CUORI del donatore

L'insufficienza cardiaca grave è una diagnosi con una prognosi molto sfavorevole in cui il tasso di mortalità a 2 anni per insufficienza cardiaca grave è superiore al 50%, che supera molte diagnosi di cancro. Nonostante i progressi nel trattamento farmacologico e nelle pompe meccaniche, il trapianto di cuore è considerato il miglior trattamento per l'insufficienza cardiaca terminale. Tuttavia, il trapianto di cuore come trattamento per l'insufficienza cardiaca terminale è limitato dal numero di organi disponibili. Se gli investigatori potessero prendersi cura di più organi, più pazienti potrebbero essere trapiantati. È quindi della massima importanza considerare ogni cuore che può essere trapiantato con successo.

Secondo le attuali raccomandazioni, un cuore dovrebbe essere in condizioni quasi perfette per essere preso in considerazione per il trapianto. Affinché il cuore di un donatore venga trapiantato, non dovrebbe mostrare:

• Compromissione cardiaca più che lieve-moderata (EF <40%)
• Anomalie regionali discrete del movimento della parete
• Necessità di eccessivo supporto inotropo (dobutamina >20µg/kg/minuto)
• Aritmie ventricolari intrattabili.

La disfunzione cardiaca nei donatori di organi, tuttavia, è solitamente secondaria alla malattia che ha portato alla morte cerebrale ed è reversibile; non c'è niente che non va nel cuore stesso ma è finito in un ambiente sfavorevole che ne compromette temporaneamente la funzione. Una causa comune di disfunzione cardiaca nei donatori di organi è la cardiomiopatia indotta da stress/cardiomiopatia di Takotsubo. La cardiomiopatia indotta da stress è una sindrome cardiaca acuta descritta relativamente di recente in cui il cuore sviluppa anomalie del movimento della parete regionale causate da una grave stimolazione del miocardio da parte delle catecolamine. Nel donatore di organi si osserva una forte tempesta di catecolamine in combinazione con la compressione e lo sviluppo della morte cerebrale, che può innescare cardiomiopatia indotta da stress. Questo tipo di cambiamento si riscontra nel 20-25% dei potenziali donatori di organi. Tuttavia, una delle caratteristiche più importanti della cardiomiopatia indotta da stress è il suo rapido recupero e la funzione cardiaca si normalizza solitamente entro poche ore o giorni 8-10. Questo non è visto solo come recupero funzionale, ma anche strutturale e biochimico del cuore. Oltre ai donatori di organi con eventi intracranici, la cardiomiopatia indotta da stress si osserva anche in pazienti con lesioni cerebrali ipossiche/anossiche a seguito di arresto cardiaco ipossico e, anche in questi casi, gli eventi cardiaci sono temporanei.

Esistono diagnosi potenzialmente differenziali per la cardiomiopatia indotta da stress nei potenziali donatori. La più importante è la cardiopatia ischemica che può essere diagnosticata rapidamente e relativamente facilmente con l'angiografia coronarica. L'angiografia coronarica viene eseguita oggi su circa un terzo dei potenziali donatori e quindi principalmente su donatori con un profilo di rischio per malattia coronarica. Un'altra diagnosi diversa è la miocardite, che non ha la stessa reversibilità della cardiomiopatia indotta da stress e di solito fornisce un'immagine ecocardiografica diversa.

La raccomandazione di non utilizzare cuori con anomalie del movimento della parete regionale ha un supporto scientifico inadeguato. La raccomandazione si basa su uno studio retrospettivo che ha più di 30 anni e non ha avuto la disfunzione cardiaca come misura di esito primaria. Dopo la revisione di questo articolo, i dati non supportano l'idea che le anomalie del movimento della parete regionale sarebbero associate a esiti peggiori. Nonostante ciò, questa raccomandazione è stata la base per decidere se trapiantare o meno il cuore. C'è una certa cautela, specialmente tra i chirurghi toracici americani, nel prendere in considerazione tali cuori. Esistono numerosi studi retrospettivi che dimostrano che l'esito non è peggiore per i pazienti che sono stati trapiantati con cuori che hanno/hanno avuto disfunzioni. Di seguito vengono presentati i principali studi:

• Uno studio basato su materiale proveniente dagli Stati Uniti (database UNOS) in cui sono stati identificati pazienti che hanno ricevuto un cuore con frazione di eiezione <50% (n=740) e confrontati con pazienti che hanno ricevuto cuori con funzione normale (n=30253). Non è stata osservata alcuna differenza nella mortalità a un anno dal trapianto tra i gruppi.
• Uno studio basato sullo stesso materiale ha dimostrato che la sopravvivenza a lungo termine non era inferiore per i riceventi di cuori con frazione di eiezione <50%. Anche la funzione cardiaca era la stessa per i riceventi di cuori con funzione normale e funzione compromessa un anno dopo il trapianto.
• In uno studio basato sullo stesso database (database UNOS) sono stati identificati 472 riceventi che hanno ricevuto un cuore con funzionalità migliorata, definito come EF≤40% a un esame e EF≥50% a un esame di follow-up. Il gruppo di controllo era destinatario di cuori con funzione normale EF≥55%. Non c'era alcuna differenza di mortalità, fallimento dell'innesto primario, vasculopatia dell'allotrapianto tra i gruppi, anche quando è stata applicata la corrispondenza del punteggio di propensione.
• Uno studio basato su altro materiale proveniente dagli Stati Uniti (California Transplant Donor Network) ha riportato cifre in cui la bassa frazione di eiezione (EF<50%, numero di pazienti non riportato) o l'ipocinesia regionale (n=197) non hanno influito sull'esito.
• Uno studio precedente basato su materiale proveniente dagli Stati Uniti ha mostrato che l'ipocinesia regionale non ha alcuna incidenza sulla mortalità dei riceventi. Il numero di pazienti con ipocinesia regionale non è stato riportato, ma nello studio sono stati inclusi 1719 pazienti.
• Uno studio del Centro Trapianti, Sahlgrenska, ha analizzato donatori e riceventi durante un periodo di 10 anni. In totale, 641 donatori sono stati inclusi nelle analisi e 155 (24%) presentavano disfunzione cardiaca. I destinatari di cuori con disfunzione (n=42) non hanno avuto esiti peggiori (morte, nuovo trapianto) rispetto ai destinatari di cuori con funzionalità normale. Anche i risultati a breve termine (tempo di cura in unità di terapia intensiva (ICU), supporto emodinamico avanzato, dialisi postoperatoria, rigetto) non differivano tra i gruppi. La funzione cardiaca è stata rapidamente recuperata nei riceventi ed entrambi i gruppi avevano la stessa frazione di eiezione già pochi giorni dopo il trapianto.

Questi studi retrospettivi costituiscono una base relativamente buona e coprono quasi 1400 pazienti. Tuttavia, mancano studi prospettici sul trapianto di cuori con compromissione funzionale.

Al Centro Trapianti, Sahlgrenska, ci sono molti anni di esperienza nella gestione di cuori con funzionalità compromessa. Questa esperienza clinica suggerisce che non è associata a complicanze. Gli studi sopra citati confermano questa esperienza.

Nel complesso, c'è spazio per aumentare il numero di donatori di cuore, e quindi il numero di trapianti di cuore, se vengono utilizzati i donatori di cuore con disfunzione reversibile. Questo studio mira a indagare in modo prospettico la funzione cardiaca dei donatori e valutare se è significativo per l'esito del ricevente. Lo studio stabilisce le linee guida per le procedure investigative e quali cuori dovrebbero essere trapiantati, sulla base di precedenti studi retrospettivi. Gli investigatori si aspettano che l'esito dei riceventi non sarà influenzato dalla funzione cardiaca del donatore, a condizione che vengano seguite le raccomandazioni dello studio. I nostri dati mostrano che circa un potenziale donatore di cuore su quattro soffre di compromissione funzionale. Ciò è in linea con altri studi che hanno osservato che circa il 20% dei cuori viene rifiutato a causa della funzione compromessa. Gli investigatori stimano che una considerazione sistematica di questi cuori possa aumentare il numero di trapianti del 20-30%.