Luovuttajan sydämen toiminnan vaikutus vastaanottajien tuloksiin – tuleva tutkimus luovuttajasydämien käytön lisäämiseksi

Vaikea sydämen vajaatoiminta on erittäin huonon ennusteen omaava diagnoosi, jossa kahden vuoden kuolleisuus vakavaan sydämen vajaatoimintaan on yli 50 %, mikä ylittää monet syöpädiagnoosit. Farmakologisen hoidon ja mekaanisten pumppujen edistymisestä huolimatta sydämensiirtoa pidetään parhaana terminaalisen sydämen vajaatoiminnan hoitona. Kuitenkin sydämensiirtoa terminaalisen sydämen vajaatoiminnan hoitona rajoittaa käytettävissä olevien elinten määrä. Jos tutkijat voisivat hoitaa enemmän elimiä, enemmän potilaita voitaisiin siirtää. Siksi on äärimmäisen tärkeää, että jokainen sydän, joka voidaan siirtää onnistuneesti, otetaan huomioon.

Nykyisten suositusten mukaan sydämen tulee olla lähes täydellisessä kunnossa, jotta sitä harkitaan siirtoa varten. Jotta luovuttajan sydän siirrettäisiin, siinä ei saa olla:

• Yli lievä tai keskivaikea sydämen vajaatoiminta (EF < 40 %)
• Alueelliset erilliset seinän liikkeen poikkeavuudet
• Liiallisen inotrooppisen tuen tarve (dobutamiini > 20 µg/kg/minuutti)
• Käsittämättömät kammiorytmihäiriöt.

Elinten luovuttajien sydämen toimintahäiriö on kuitenkin yleensä toissijainen aivokuolemaan johtaneeseen sairauteen nähden ja on palautuva; sydämessä itsessään ei ole mitään vikaa, mutta se on päätynyt epäsuotuisaan ympäristöön, joka vaikuttaa tilapäisesti sen toimintaan. Yleinen syy sydämen toimintahäiriöihin elinluovuttajilla on stressin aiheuttama kardiomyopatia/Takotsubo-kardiomyopatia. Stressin aiheuttama kardiomyopatia on suhteellisen hiljattain kuvattu akuutti sydänoireyhtymä, jossa sydämeen kehittyy alueellisia seinämän liikepoikkeavuuksia, jotka johtuvat sydänlihaksen vakavasta katekoliamiinistimulaatiosta. Elinluovuttajalla havaitaan voimakas katekoliamiinimyrsky yhdistettynä puristumiseen ja aivokuoleman kehittymiseen, mikä voi laukaista stressin aiheuttaman kardiomyopatian. Tällaista muutosta havaitaan 20–25 prosentilla mahdollisista elinten luovuttajista. Yksi stressin aiheuttaman kardiomyopatian tärkeimmistä ominaisuuksista on sen nopea toipuminen, ja sydämen toiminta normalisoituu yleensä muutamassa tunnissa tai päivinä 8-10. Tätä ei pidetä vain toiminnallisena palautumisena, vaan myös sydämen rakenteellisena ja biokemiallisena palautumisena. Kallonsisäisiä tapahtumia sairastavien elinluovuttajien lisäksi stressin aiheuttamaa kardiomyopatiaa nähdään myös potilailla, joilla on hypoksisen sydämenpysähdyksen seurauksena hypoksinen/anoksinen aivovamma, ja näissäkin tapauksissa sydäntapahtumat ovat tilapäisiä.

Potentiaalisilla luovuttajilla on potentiaalisesti erodiagnooseja stressin aiheuttamasta kardiomyopatiasta. Tärkein on iskeeminen sydänsairaus, joka voidaan nopeasti ja suhteellisen helposti diagnosoida sepelvaltimon angiografialla. Sepelvaltimon angiografia tehdään nykyään noin kolmannekselle mahdollisista luovuttajista ja sitten ensisijaisesti luovuttajille, joilla on sepelvaltimotaudin riskiprofiili. Toinen erilainen diagnoosi on sydänlihastulehdus, joka ei ole yhtä palautuva kuin stressin aiheuttama kardiomyopatia ja joka yleensä antaa erilaisen kaikukuvan.

Suosituksella olla käyttämättä sydämen alueellisia seinämän liikepoikkeavuuksia on riittämätön tieteellinen tuki. Suositus perustuu retrospektiiviseen tutkimukseen, joka on yli 30 vuotta vanha ja jonka ensisijaisena mittarina ei ollut sydämen vajaatoimintaa. Tätä artikkelia tarkasteltaessa tiedot eivät tue ajatusta, että seinän alueelliset liikehäiriöt liittyisivät huonompiin tuloksiin. Tästä huolimatta tämä suositus on ollut pohjana päätettäessä, siirretäänkö sydän vai ei. Varsinkin amerikkalaiset rintakehäkirurgit ovat varovaisia ​​ottamaan huomioon tällaiset sydämet. On olemassa useita retrospektiivisiä tutkimuksia, jotka osoittavat, että tulos ei ole huonompi potilailla, joille on siirretty kuulokkeita, joilla on/on ollut toimintahäiriö. Päätutkimukset on esitetty alla:

• Yhdysvalloista peräisin olevaan aineistoon (UNOS-tietokanta) perustuva tutkimus, jossa tunnistettiin potilaat, jotka saivat sydämen, jonka ejektiofraktio oli < 50 % (n=740), ja verrattiin niitä saajiin, joiden sydämet toimivat normaalisti (n=30253). Ryhmien välillä ei havaittu eroa kuolleisuudessa vuoden kuluttua siirrosta.
• Samaan materiaaliin perustuva tutkimus osoitti, että pitkäaikainen eloonjääminen ei ollut huonompi sydämen vastaanottajilla, joiden ejektiofraktio oli < 50 %. Sydämen toiminta oli sama myös potilailla, joiden sydämet toimivat normaalisti ja joiden sydän oli heikentynyt vuoden kuluttua siirrosta.
• Samaan tietokantaan (UNOS-tietokanta) perustuvassa tutkimuksessa tunnistettiin 472 vastaanottajaa, jotka saivat sydämen, jonka toiminta oli parantunut, EF≤40 % yhdessä tutkimuksessa ja EF≥50 % seurantatutkimuksessa. Kontrolliryhmä oli sydämen saajia, joiden normaali toiminta oli EF≥55 %. Ryhmien välillä ei ollut eroa kuolleisuudessa, primaarisessa siirteen vajaatoiminnassa ja allograftin vaskulopatiassa, vaikka sovellettiin taipumuspisteiden yhteensovittamista.
• Muuhun Yhdysvalloista saatuun materiaaliin (California Transplant Donor Network) perustuva tutkimus raportoi lukuja, joissa alhainen ejektiofraktio (EF<50 %, potilaiden lukumäärää ei raportoitu) tai alueellinen hypokinesia (n=197) eivät vaikuttaneet tulokseen.
• Vanhempi yhdysvaltalaiseen aineistoon perustuva tutkimus osoitti, että alueellisella hypokinesialla ei ole vaikutusta vastaanottajien kuolleisuuteen. Alueellista hypokinesiaa sairastavien potilaiden lukumäärää ei raportoitu, mutta tutkimukseen osallistui 1719 potilasta.
• Sahlgrenskan elinsiirtokeskuksen tutkimuksessa analysoitiin luovuttajia ja vastaanottajia 10 vuoden ajan. Yhteensä 641 luovuttajaa osallistui analyyseihin ja 155 (24 %) luovuttajista kärsi sydämen vajaatoiminnasta. Vastaanottajat, joilla oli toimintahäiriö (n=42) eivät saaneet huonompia tuloksia (kuolema, uudelleensiirto) verrattuna normaalitoimintaisten sydämen vastaanottajiin. Lyhyen aikavälin tulokset (tehohoitoyksikön (ICU) hoitoaika, edistynyt hemodynaaminen tuki, postoperatiivinen dialyysi, hyljintä) eivät myöskään eronneet ryhmien välillä. Sydämen toiminta palautui nopeasti vastaanottajilla ja molemmilla ryhmillä oli sama ejektiofraktio jo muutama päivä transplantaation jälkeen.

Nämä retrospektiiviset tutkimukset muodostavat suhteellisen hyvän pohjan ja kattavat lähes 1400 potilasta. Prospektiivisia tutkimuksia toimintavammaisten sydänten siirroista puuttuu kuitenkin.

Elinsiirtokeskuksessa Sahlgrenskassa on monen vuoden kokemus vajaatoimintaisten sydämien käsittelystä. Tämä kliininen kokemus viittaa siihen, että siihen ei liity komplikaatioita. Edellä mainitut tutkimukset vahvistavat tämän kokemuksen.

Kaiken kaikkiaan sydämenluovuttajien ja siten myös sydämensiirtojen määrää on mahdollista lisätä, jos hyödynnetään reversiibelin toimintahäiriön omaavia sydämenluovuttajia. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia prospektiivisesti luovuttajien sydämen toimintaa ja arvioida, onko sillä merkitystä vastaanottajan tuloksen kannalta. Tutkimus antaa aiempien retrospektiivisten tutkimusten perusteella suuntaviivat tutkimustoimenpiteille sekä sille, mitkä sydämet tulisi siirtää. Tutkijat odottavat, että luovuttajan sydämen toiminta ei vaikuta vastaanottajien tuloksiin, mikäli tutkimuksen suosituksia noudatetaan. Tietojemme mukaan noin joka neljäs potentiaalinen sydämenluovuttaja kärsii toimintahäiriöstä. Tämä on sopusoinnussa muiden tutkimusten kanssa, joissa havaittiin, että noin 20 % sydämistä hylätään heikentyneen toiminnan vuoksi. Tutkijat arvioivat, että näiden sydämien systemaattinen huomioiminen voi lisätä elinsiirtojen määrää 20-30 %.