レシピエントの結果に対するドナーの心機能の影響 - ドナーの心機能の利用を増やすための前向き研究

重度の心不全は、予後が非常に悪い診断であり、重度の心不全の 2 年死亡率は 50% を超えており、多くの癌の診断を上回っています。 薬理学的治療と機械的ポンプの進歩にもかかわらず、心臓移植は末期心不全の最良の治療法であると考えられています。 しかし、末期心不全の治療としての心臓移植は、利用できる臓器の数によって制限されます。 研究者がより多くの臓器を扱うことができれば、より多くの患者が移植される可能性があります。 したがって、移植に成功したすべての心臓を考慮することが最も重要です。

現在の推奨事項によると、移植を検討するには、心臓がほぼ完全な状態にある必要があります。 ドナー心臓が移植されるためには、以下を示すべきではありません:

• 軽度から中等度以上の心臓障害 (EF < 40%)
• 局所離散壁運動異常
• 過度の強心サポートの必要性 (ドブタミン >20µg/kg/分)
• 難治性心室性不整脈。

しかし、臓器提供者の心機能障害は、通常、脳死を引き起こした疾患の二次的なものであり、可逆的です。心臓自体には何の問題もありませんが、その機能に一時的に影響を与える不利な環境に陥っています。 臓器提供者の心機能障害の一般的な原因は、ストレス誘発性心筋症/たこつぼ心筋症です。 ストレス誘発性心筋症は、心臓が心筋の重度のカテコールアミン刺激によって引き起こされる局所壁運動異常を発症する、比較的新しく報告された急性心臓症候群です。 臓器提供者では、ストレス誘発性心筋症を引き起こす可能性のある圧迫および脳死の発生と組み合わせて、強いカテコールアミンストームが観察されます。 この種の変化は、潜在的な臓器提供者の 20 ～ 25% に見られます。 ストレス誘発性心筋症の最も重要な特徴の 1 つは、その急速な回復ですが、心機能は通常、数時間または 8 ～ 10 日以内に正常化されます。 これは、機能回復としてだけでなく、心臓の構造的および生化学的回復としても見られます。 頭蓋内イベントを伴う臓器提供者に加えて、ストレス誘発性心筋症は、低酸素性心停止の結果として低酸素性/無酸素性脳損傷の患者にも見られ、これらの場合でも心イベントは一時的です。

潜在的なドナーにおけるストレス誘発性心筋症の潜在的な鑑別診断があります。 最も重要なのは虚血性心疾患で、冠動脈造影で迅速かつ比較的容易に診断できます。 今日、冠動脈造影は、潜在的なドナーの約 3 分の 1 に対して行われ、次に主に冠動脈疾患のリスクプロファイルを持つドナーに対して行われます。 別の別の診断は心筋炎です。これは、ストレス誘発性心筋症と同じ可逆性を持たず、通常は異なる心エコー画像を示します。

局所的な壁運動異常のある心臓を使用しないという推奨には、科学的裏付けが不十分です。 この推奨は、30 歳以上であり、主要アウトカム指標として心機能障害がなかったレトロスペクティブ研究に基づいています。 この記事を検討すると、データは、局所的な壁運動の異常がより悪い転帰と関連しているという考えを支持していません. それにもかかわらず、この勧告は、心臓を移植するかどうかを決定するための基礎となっています. 特にアメリカの胸部外科医は、そのような心臓を考慮に入れることに警戒心を持っています。 機能障害を持っている/持っていた耳を移植された患者の転帰が悪くないことを示す多くの後ろ向き研究があります. 主な研究は以下のとおりです。

• 駆出率が 50% 未満の心臓を移植された患者 (n=740) が特定され、機能が正常な心臓の移植を受けた患者 (n=30253) と比較された米国の資料 (UNOS データベース) に基づく研究。 移植後 1 年での死亡率の差は、グループ間で観察されませんでした。
• 同じ資料に基づいた研究では、駆出率が 50% 未満の心臓のレシピエントの長期生存率が劣っていないことが示されました。 心機能は、移植後 1 年で機能が正常な心臓と機能障害のある心臓のレシピエントでも同じでした。
• 同じデータベース (UNOS データベース) に基づく研究では、1 回の検査で EF≤40%、フォローアップ検査で EF≥50% と定義された、機能が改善された心臓を移植された 472 人のレシピエントが特定されました。 対照群は、正常な機能 EF≥55% の心臓のレシピエントでした。 傾向スコアの一致が適用された場合でも、グループ間で死亡率、一次移植片の失敗、同種移植片の血管障害に差はありませんでした。
• 米国からの他の資料に基づく研究 (California Transplant Donor Network) では、低駆出率 (EF<50%、報告されていない患者数) または局所運動低下 (n=197) が転帰に影響しなかった数値が報告されました。
• 米国の資料に基づく古い研究では、局所的な運動機能低下はレシピエントの死亡率とは関係がないことが示されました。 局所運動機能低下症の患者数は報告されていませんが、1719 人の患者が研究に含まれていました。
• Sahlgrenska の移植センターの研究では、10 年間のドナーとレシピエントを分析しました。 合計で、641 人のドナーが分析に含まれ、155 人 (24%) のドナーが心機能障害を持っていました。 機能不全の心臓のレシピエント (n = 42) は、機能が正常な心臓のレシピエントと比較して、転帰 (死亡、再移植) が悪化しませんでした。 短期転帰（集中治療室（ICU）でのケア時間、高度な血行動態サポート、術後透析、拒絶反応）も、グループ間で差はありませんでした。 レシピエントの心機能は急速に回復し、両群とも移植後数日で同じ駆出率を示した。

これらのレトロスペクティブ研究は比較的良好な基盤を形成し、ほぼ 1400 人の患者を対象としています。 ただし、機能障害のある心臓の移植に関する前向き研究はありません。

Sahlgrenska の移植センターでは、機能障害のある心臓の取り扱いに関して長年の経験があります。 この臨床経験は、それが合併症と関連していないことを示唆しています。 上記の研究は、この経験を裏付けています。

全体として、可逆的な機能不全を有する心臓ドナーが利用される場合、心臓ドナーの数、したがって心臓移植の数を増やす余地があります。 この研究は、ドナーの心機能を前向きに調査し、それがレシピエントの転帰にとって重要かどうかを評価することを目的としています。 この研究は、以前のレトロスペクティブ研究に基づいて、調査手順と移植すべき心臓のガイドラインを設定します。 研究者は、研究の推奨事項が守られていれば、レシピエントの転帰がドナーの心機能に影響されないことを期待しています。 私たちのデータは、潜在的な心臓ドナーの約 4 人に 1 人が機能障害に苦しんでいることを示しています。 これは、心臓の約 20% が影響を受けた機能のために拒絶されることを観察した他の研究と一致しています。 研究者らは、これらの心臓を体系的に検討することで、移植の数を 20 ～ 30% 増加させることができると推定しています。