WPŁYW czynności serca dawcy na wyniki leczenia biorcy — badanie prospektywne mające na celu zwiększenie wykorzystania serca dawcy

Ciężka niewydolność serca to diagnoza o bardzo złym rokowaniu, w której 2-letnia śmiertelność z powodu ciężkiej niewydolności serca wynosi ponad 50%, co przewyższa wiele rozpoznań raka. Pomimo postępu w leczeniu farmakologicznym i zastosowaniu pomp mechanicznych, przeszczep serca jest uważany za najlepszą metodę leczenia terminalnej niewydolności serca. Jednak przeszczep serca jako leczenie terminalnej niewydolności serca jest ograniczony liczbą dostępnych narządów. Gdyby badacze mogli zająć się większą liczbą narządów, więcej pacjentów mogłoby zostać przeszczepionych. Dlatego sprawą najwyższej wagi jest rozważenie każdego serca, które może zostać pomyślnie przeszczepione.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami serce powinno być w niemal idealnym stanie, aby kwalifikować się do przeszczepu. Aby serce dawcy mogło zostać przeszczepione, nie powinno wykazywać:

• Więcej niż łagodna do umiarkowanej niewydolność serca (EF < 40%)
• Regionalne dyskretne nieprawidłowości ruchu ściany
• Potrzeba nadmiernego wsparcia inotropowego (dobutamina >20 µg/kg/min)
• Nieuleczalne komorowe zaburzenia rytmu.

Dysfunkcja serca u dawców narządów jest jednak zwykle wtórna do choroby, która doprowadziła do śmierci mózgu i jest odwracalna; nie ma nic złego w samym sercu, ale znalazło się ono w niekorzystnym środowisku, które chwilowo wpływa na jego funkcję. Częstą przyczyną dysfunkcji serca u dawców narządów jest kardiomiopatia wywołana stresem/kardiomiopatia Takotsubo. Kardiomiopatia wywołana stresem jest stosunkowo nowo opisanym ostrym zespołem sercowym, w którym dochodzi do regionalnych zaburzeń ruchu ściany serca spowodowanych silną stymulacją mięśnia sercowego katecholaminami. U dawcy narządów obserwuje się silną burzę katecholaminową w połączeniu z uciskiem i rozwojem śmierci mózgu, co może wywołać kardiomiopatię wywołaną stresem. Ten typ zmiany obserwuje się u 20-25% potencjalnych dawców narządów. Jednak jedną z najważniejszych cech kardiomiopatii wywołanej stresem jest jej szybki powrót do zdrowia, a czynność serca zwykle wraca do normy w ciągu kilku godzin lub 8-10 dni. Jest to postrzegane nie tylko jako odnowa funkcjonalna, ale także odnowa strukturalna i biochemiczna serca. Oprócz dawców narządów ze zdarzeniami wewnątrzczaszkowymi, kardiomiopatię wywołaną stresem obserwuje się również u pacjentów z niedotlenieniem/beztlenowym uszkodzeniem mózgu w wyniku zatrzymania krążenia z powodu niedotlenienia, a nawet w tych przypadkach zdarzenia sercowe są tymczasowe.

Istnieją potencjalnie zróżnicowane rozpoznania kardiomiopatii wywołanej stresem u potencjalnych dawców. Najważniejszą z nich jest choroba niedokrwienna serca, którą można szybko i stosunkowo łatwo wykryć za pomocą koronarografii. Koronarografię wykonuje się obecnie u około jednej trzeciej potencjalnych dawców, a następnie przede wszystkim u dawców z profilem ryzyka choroby wieńcowej. Innym odmiennym rozpoznaniem jest zapalenie mięśnia sercowego, które nie ma takiej samej odwracalności jak kardiomiopatia wywołana stresem i zwykle daje inny obraz echokardiograficzny.

Zalecenie, aby nie wykorzystywać serc z regionalnymi zaburzeniami ruchu ścian, nie ma wystarczającego wsparcia naukowego. Zalecenie opiera się na badaniu retrospektywnym, które ma ponad 30 lat i nie miało dysfunkcji serca jako głównego wyniku. Po przejrzeniu tego artykułu dane nie potwierdzają poglądu, że regionalne nieprawidłowości ruchu ścian byłyby związane z gorszymi wynikami. Mimo to zalecenie to było podstawą do podjęcia decyzji o przeszczepieniu serca. Istnieje ostrożność, zwłaszcza w przypadku amerykańskich torakochirurgów, aby brać pod uwagę takie serca. Istnieje wiele badań retrospektywnych, które pokazują, że wynik nie jest gorszy dla pacjentów, którym przeszczepiono serce z dysfunkcją lub dysfunkcją. Główne badania przedstawiono poniżej:

• Badanie oparte na materiale z USA (baza danych UNOS), w którym zidentyfikowano i porównano pacjentów, którzy otrzymali serce z frakcją wyrzutową <50% (n=740) z biorcami serc z prawidłową czynnością (n=30253). Nie zaobserwowano różnicy w śmiertelności po roku od przeszczepu między grupami.
• Badanie oparte na tym samym materiale wykazało, że przeżycia długoterminowe nie były gorsze u biorców serc z frakcją wyrzutową <50%. Czynność serca była również taka sama u biorców serc z prawidłową czynnością i upośledzoną funkcją rok po przeszczepie.
• W badaniu opartym na tej samej bazie danych (baza danych UNOS) zidentyfikowano 472 biorców, u których wszczepiono serce z poprawą funkcji, określoną jako EF≤40% w jednym badaniu i EF≥50% w badaniu kontrolnym. Grupę kontrolną stanowili biorcy serc z prawidłową czynnością EF≥55%. Nie było różnicy w śmiertelności, pierwotnym niepowodzeniu przeszczepu, waskulopatii alloprzeszczepu między grupami, nawet gdy zastosowano dopasowanie oceny skłonności.
• W badaniu opartym na innym materiale z USA (California Transplant Donor Network) podano dane, w których niska frakcja wyrzutowa (EF<50%, liczba pacjentów nie została zgłoszona) lub regionalna hipokineza (n=197) nie miały wpływu na wynik.
• Starsze badanie oparte na materiale z USA wykazało, że regionalna hipokineza nie ma wpływu na śmiertelność biorców. Nie podano liczby pacjentów z regionalną hipokinezą, ale do badania włączono 1719 pacjentów.
• W badaniu przeprowadzonym przez Centrum Transplantacji Sahlgrenska przeanalizowano dawców i biorców w okresie 10 lat. W sumie do analiz włączono 641 dawców, a 155 (24%) dawców miało dysfunkcję serca. Biorcy serc z dysfunkcją (n=42) nie mieli gorszych wyników (zgon, retransplantacja) w porównaniu z biorcami serc z prawidłową czynnością. Wyniki krótkoterminowe (czas opieki na oddziale intensywnej terapii (OIOM), zaawansowane wsparcie hemodynamiczne, dializa pooperacyjna, odrzucenie) również nie różniły się między grupami. U biorców czynność serca została szybko przywrócona, a obie grupy miały taką samą frakcję wyrzutową już kilka dni po przeszczepie.

Te retrospektywne badania stanowią stosunkowo dobrą podstawę i obejmują prawie 1400 pacjentów. Brakuje jednak badań prospektywnych dotyczących przeszczepiania serc z zaburzeniami czynnościowymi.

Centrum Transplantacji Sahlgrenska ma wieloletnie doświadczenie w leczeniu serc z upośledzoną funkcją. To doświadczenie kliniczne sugeruje, że nie wiąże się z powikłaniami. Przywołane powyżej badania potwierdzają to doświadczenie.

Ogólnie rzecz biorąc, istnieje możliwość zwiększenia liczby dawców serca, a tym samym liczby przeszczepów serca, jeśli wykorzysta się dawców serca z odwracalną dysfunkcją. To badanie ma na celu prospektywne zbadanie funkcji serca dawców i ocenę, czy ma to znaczenie dla wyniku biorcy. W badaniu określono wytyczne dotyczące postępowania badawczego oraz tego, jakie serca należy przeszczepić, na podstawie wcześniejszych badań retrospektywnych. Badacze spodziewają się, że czynność serca dawcy nie będzie miała wpływu na wyniki biorców, pod warunkiem przestrzegania zaleceń badania. Z naszych danych wynika, że ​​mniej więcej co czwarty potencjalny dawca serca cierpi na zaburzenia czynnościowe. Jest to zgodne z innymi badaniami, w których zaobserwowano, że około 20% serc zostaje odrzuconych z powodu upośledzonej funkcji. Badacze szacują, że systematyczne uwzględnianie tych serc może zwiększyć liczbę przeszczepów o 20-30%.