Auswirkung der Spenderherzfunktion auf die Ergebnisse des Empfängers – eine prospektive Studie zur Steigerung der Nutzung von Spenderherzen

Schwere Herzinsuffizienz ist eine Diagnose mit sehr schlechter Prognose, bei der die 2-Jahres-Sterblichkeitsrate für schwere Herzinsuffizienz über 50 % liegt, was viele Krebsdiagnosen übersteigt. Trotz Fortschritten in der pharmakologischen Behandlung und in mechanischen Pumpen gilt die Herztransplantation als die beste Behandlung für terminale Herzinsuffizienz. Allerdings ist die Herztransplantation als Behandlung für terminale Herzinsuffizienz durch die Anzahl der verfügbaren Organe begrenzt. Wenn die Ermittler sich um mehr Organe kümmern könnten, könnten mehr Patienten transplantiert werden. Daher ist es von größter Bedeutung, dass jedes Herz, das erfolgreich transplantiert werden kann, berücksichtigt wird.

Gemäß den aktuellen Empfehlungen sollte ein Herz in nahezu perfektem Zustand sein, um für eine Transplantation in Betracht gezogen zu werden. Ein zu transplantierendes Spenderherz sollte Folgendes nicht aufweisen:

• Mehr als leichte bis mittelschwere Herzinsuffizienz (EF < 40 %)
• Regionale diskrete Wandbewegungsanomalien
• Notwendigkeit einer übermäßig inotropen Unterstützung (Dobutamin > 20 µg/kg/Minute)
• Hartnäckige ventrikuläre Arrhythmien.

Eine kardiale Dysfunktion bei Organspendern ist jedoch normalerweise sekundär zu der Krankheit, die zum Hirntod geführt hat, und ist reversibel; Mit dem Herzen selbst ist nichts falsch, aber es ist in einer ungünstigen Umgebung gelandet, die seine Funktion vorübergehend beeinträchtigt. Eine häufige Ursache für Herzfunktionsstörungen bei Organspendern ist die stressinduzierte Kardiomyopathie/Takotsubo-Kardiomyopathie. Stressinduzierte Kardiomyopathie ist ein relativ neu beschriebenes akutes Herzsyndrom, bei dem das Herz regionale Wandbewegungsanomalien entwickelt, die durch eine starke Katecholaminstimulation des Myokards verursacht werden. Beim Organspender wird ein starker Katecholaminsturm in Kombination mit Kompression und der Entwicklung eines Hirntods beobachtet, der eine stressinduzierte Kardiomyopathie auslösen kann. Diese Art von Veränderung wird bei 20-25 % der potenziellen Organspender beobachtet. Eines der wichtigsten Merkmale der stressinduzierten Kardiomyopathie ist jedoch ihre schnelle Genesung, und die Herzfunktion normalisiert sich normalerweise innerhalb weniger Stunden oder der Tage 8–10. Dies wird nicht nur als funktionelle Erholung angesehen, sondern auch als strukturelle und biochemische Erholung des Herzens. Neben Organspendern mit intrakraniellen Ereignissen wird eine stressinduzierte Kardiomyopathie auch bei Patienten mit hypoxischen/anoxischen Hirnverletzungen als Folge eines hypoxischen Herzstillstands beobachtet, und selbst in diesen Fällen sind kardiale Ereignisse vorübergehend.

Es gibt potenzielle Differenzialdiagnosen für eine stressinduzierte Kardiomyopathie bei potenziellen Spendern. Die wichtigste ist die ischämische Herzkrankheit, die mit der Koronarangiographie schnell und relativ einfach diagnostiziert werden kann. Die Koronarangiographie wird heute bei etwa einem Drittel der potentiellen Spender durchgeführt und dann vor allem bei Spendern mit einem Risikoprofil für eine koronare Herzkrankheit. Eine weitere andere Diagnose ist Myokarditis, die nicht die gleiche Reversibilität wie stressinduzierte Kardiomyopathie aufweist und normalerweise ein anderes echokardiographisches Bild liefert.

Die Empfehlung, Herzen mit regionalen Wandbewegungsanomalien nicht zu verwenden, ist wissenschaftlich nicht ausreichend belegt. Die Empfehlung basiert auf einer retrospektiven Studie, die über 30 Jahre alt ist und keine kardiale Dysfunktion als primären Endpunkt hatte. Nach Durchsicht dieses Artikels stützen die Daten nicht die Vorstellung, dass regionale Wandbewegungsanomalien mit schlechteren Ergebnissen verbunden wären. Trotzdem war diese Empfehlung die Grundlage für die Entscheidung, ob das Herz transplantiert werden sollte oder nicht. Besonders bei amerikanischen Thoraxchirurgen herrscht Vorsicht, solche Herzen zu berücksichtigen. Es gibt eine Reihe von retrospektiven Studien, die zeigen, dass das Ergebnis bei Patienten, denen Hörgeräte mit Funktionsstörungen transplantiert wurden, nicht schlechter ist. Die wichtigsten Studien werden im Folgenden vorgestellt:

• Eine auf Material aus den USA (UNOS-Datenbank) basierende Studie, in der Patienten, die ein Herz mit einer Ejektionsfraktion < 50 % (n=740) erhalten haben, identifiziert und mit Empfängern von Herzen mit normaler Funktion (n=30253) verglichen wurden. Zwischen den Gruppen wurde kein Unterschied in der Sterblichkeit ein Jahr nach der Transplantation beobachtet.
• Eine auf demselben Material basierende Studie zeigte, dass das Langzeitüberleben bei Empfängern von Herzen mit einer Ejektionsfraktion < 50 % nicht schlechter war. Auch die Herzfunktion war ein Jahr nach der Transplantation bei Empfängern von Herzen mit normaler und eingeschränkter Funktion gleich.
• In einer auf derselben Datenbank (UNOS-Datenbank) basierenden Studie wurden 472 Empfänger identifiziert, die ein Herz mit verbesserter Funktion, definiert als EF ≤ 40 % bei einer Untersuchung und EF ≥ 50 % bei einer Nachuntersuchung, erhielten. Die Kontrollgruppe waren Empfänger von Herzen mit normaler Funktion EF≥55%. Es gab keinen Unterschied in Mortalität, primärem Transplantatversagen, Allotransplantat-Vaskulopathie zwischen den Gruppen, selbst wenn ein Propensity-Score-Matching angewendet wurde.
• Eine auf anderem Material basierende Studie aus den USA (California Transplant Donor Network) berichtete Zahlen, bei denen eine niedrige Ejektionsfraktion (EF < 50 %, Anzahl der Patienten nicht gemeldet) oder regionale Hypokinesie (n = 197) das Ergebnis nicht beeinflussten.
• Eine ältere Studie, die auf Material aus den USA basiert, zeigte, dass regionale Hypokinesie keinen Einfluss auf die Sterblichkeit der Empfänger hat. Die Anzahl der Patienten mit regionaler Hypokinesie wurde nicht angegeben, aber 1719 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen.
• Eine Studie des Transplantationszentrums, Sahlgrenska, analysierte Spender und Empfänger über einen Zeitraum von 10 Jahren. Insgesamt wurden 641 Spender in die Analysen eingeschlossen und 155 (24 %) der Spender hatten eine Herzfunktionsstörung. Empfänger von Herzen mit Dysfunktion (n=42) hatten keine schlechteren Ergebnisse (Tod, Retransplantation) im Vergleich zu Empfängern von Herzen mit normaler Funktion. Kurzfristige Ergebnisse (Betreuungszeit auf der Intensivstation (ICU), fortgeschrittene hämodynamische Unterstützung, postoperative Dialyse, Abstoßung) unterschieden sich ebenfalls nicht zwischen den Gruppen. Die Herzfunktion erholte sich bei den Empfängern schnell und beide Gruppen hatten bereits wenige Tage nach der Transplantation die gleiche Ejektionsfraktion.

Diese retrospektiven Studien bilden eine relativ gute Grundlage und umfassen fast 1400 Patienten. Allerdings fehlen prospektive Studien zur Transplantation von Herzen mit Funktionseinschränkungen.

Im Transplantationszentrum Sahlgrenska gibt es langjährige Erfahrung im Umgang mit Herzen mit eingeschränkter Funktion. Diese klinische Erfahrung legt nahe, dass sie nicht mit Komplikationen verbunden ist. Die oben genannten Studien bestätigen diese Erfahrung.

Insgesamt gibt es Spielraum, die Zahl der Herzspender und damit die Zahl der Herztransplantationen zu erhöhen, wenn die Herzspender mit reversibler Dysfunktion verwendet werden. Diese Studie zielt darauf ab, die Herzfunktion von Spendern prospektiv zu untersuchen und zu bewerten, ob sie für das Ergebnis des Empfängers von Bedeutung ist. Die Studie legt auf der Grundlage früherer retrospektiver Studien Richtlinien für Untersuchungsverfahren sowie für die zu transplantierenden Herzen fest. Die Forscher erwarten, dass das Ergebnis des Empfängers nicht durch die Herzfunktion des Spenders beeinflusst wird, vorausgesetzt, die Empfehlungen der Studie werden befolgt. Unsere Daten zeigen, dass etwa jeder vierte potentielle Herzspender an Funktionseinschränkungen leidet. Dies steht im Einklang mit anderen Studien, die beobachteten, dass etwa 20 % der Herzen aufgrund einer beeinträchtigten Funktion abgelehnt werden. Die Forscher schätzen, dass eine systematische Berücksichtigung dieser Herzen die Zahl der Transplantationen um 20-30% steigern kann.