Efficacité des anticorps anti-CD20 (biosimilaire du rituximab) dans le traitement du syndrome néphrotique dépendant des stéroïdes chez l'enfant

Le syndrome néphrotique idiopathique (SN) est caractérisé par une protéinurie et une hypoalbuminémie associées à une dyslipidémie et une hypercoagulabilité. Les corticoïdes oraux sont la pierre angulaire du traitement et induisent une rémission de la maladie dans environ 90 % des cas. Cependant, jusqu'à 85% des patients rechutent et beaucoup développent une dépendance aux stéroïdes (SDNS), nécessitant une dose prolongée de stéroïdes pour maintenir la rémission. Les directives de pratique clinique (KDIGO) suggèrent d'utiliser de la prednisone à faible dose pour maintenir la rémission dans le SDNS et le mycophénolate mofétil (MMF) ou les inhibiteurs de la calcineurine (CNI) comme agents d'épargne des corticostéroïdes chez les enfants qui développent des effets indésirables des stéroïdes. Compte tenu de la toxicité de tous ces médicaments (stéroïdes, CNI et MMF), il est nécessaire d'étudier des options alternatives. Des preuves récentes soutiennent l'utilisation d'anticorps monoclonaux anti-CD20 chimériques dans les SDNS simples (Rituximab, RTX).

L'essai RTX4 est un essai clinique ouvert, à deux bras parallèles, contrôlé et randomisé testant la supériorité du RTX sur le MMF dans le maintien de la rémission de la maladie sans stéroïdes chez les patients atteints de SDNS.

Les participants éligibles sont les enfants et les jeunes adultes (âgés de 3 à 24 ans) atteints du syndrome néphrotique qui dépendent de la prednisone 0,3-1mg/Kg/jour et qui ont reçu de la prednisone pendant au moins six mois avant l'inscription. Un traitement antérieur avec MMF sera autorisé. Tous les participants entreront dans une période de rodage de 45 jours, au cours de laquelle les enfants traités avec des stéroïdes seuls commenceront le MMF 1 200 mg/1,73 m² par voie orale en 2 doses quotidiennes et réduiront les stéroïdes après 15 jours de 0,3 mg/kg par semaine jusqu'à la fin retrait. Les patients recevant déjà du MMF seul poursuivront le traitement. Au cours de la même période, les instructions sur la collecte d'urine et les lectures de bandelettes seront soigneusement examinées et la conformité évaluée. Après la période de rodage, les enfants seront randomisés dans le bras d'intervention (Rituximab, 375 mg/m2) ou dans le bras de comparaison (poursuivant ou commençant la MMF). Dans le bras d'intervention, 1 mois après la perfusion, le MMF sera diminué de 50 % et retiré dans les 2 semaines supplémentaires, tandis que le MMF sera maintenu dans le comparateur. Tous les patients seront suivis jusqu'à 24 mois. En cas de rechute au cours de cette période (voir la section des résultats pour la définition), les patients seront traités avec de la prednisone orale (60 mg/jour carré). Après la rémission, les stéroïdes seront maintenus à la dose initiale pendant 7 jours, puis diminués de 0,3 mg/kg par semaine jusqu'à l'arrêt complet chez les patients du bras MMF. Les patients du bras d'intervention seront plutôt traités avec une autre perfusion de RTX (même dose) immédiatement après la rémission induite par les stéroïdes. Après la perfusion de RTX, les stéroïdes seront maintenus à la dose initiale pendant 7 jours, puis diminués de 0,3 mg/kg par semaine jusqu'à l'arrêt complet. De cette manière, les patients en rechute dans les deux bras recevront la même dose cumulée de prednisone. En cas de rechute de protéinurie, les patients ne répondent pas à la prednisone (ils mettront fin à l'étude et seront considérés comme un échec du traitement). L'étude permet le passage d'un bras à l'autre après 3 rechutes (c'est-à-dire que les investigateurs seront autorisés à utiliser le RTX dans le bras comparateur et vice versa le MMF dans le bras d'intervention). Le solde économique sera calculé sur la base des doses de RTX nécessaires au maintien des transferts.

Tous les patients seront suivis pendant 24 mois. Les visites en personne auront lieu à l'inscription, à T0 (perfusion), après 1 mois et tous les 3/6 mois plus tard.

Les enquêteurs vont recruter 160 patients.