Eficacia de los anticuerpos anti-CD20 (biosimilar de rituximab) en el tratamiento del síndrome nefrótico dependiente de esteroides infantil

El síndrome nefrótico (SN) idiopático se caracteriza por proteinuria e hipoalbuminemia asociadas a dislipidemia e hipercoagulabilidad. Los corticosteroides orales son la piedra angular de la terapia e inducen la remisión de la enfermedad en aproximadamente el 90% de los casos. Sin embargo, hasta el 85% de los pacientes recaen y muchos desarrollan dependencia de esteroides (SDNS), lo que requiere dosis prolongadas de esteroides para mantener la remisión. Las guías de práctica clínica (KDIGO) sugieren el uso de prednisona en dosis bajas para mantener la remisión en SDNS y micofenolato mofetilo (MMF) o inhibidores de calcineurina (CNI) como agentes ahorradores de corticosteroides para niños que desarrollan efectos adversos de esteroides. Dada la toxicidad de todos estos fármacos (esteroides, CNI y MMF), existe la necesidad de investigar opciones alternativas. La evidencia reciente apoya el uso de anticuerpos monoclonales anti-CD20 quiméricos en SDNS simple (Rituximab, RTX).

El ensayo RTX4 es un ensayo clínico abierto, de dos brazos paralelos, controlado y aleatorizado que prueba la superioridad de RTX sobre MMF para mantener la remisión de la enfermedad libre de esteroides en pacientes con SDNS.

Los participantes elegibles son niños y adultos jóvenes (entre 3 y 24 años de edad) con síndrome nefrótico que sean dependientes de prednisona 0,3-1 mg/Kg/día y hayan recibido prednisona durante al menos seis meses antes de la inscripción. Se permitirá el tratamiento previo con MMF. Todos los participantes entrarán en un período de preinclusión de 45 días, durante el cual los niños tratados solo con esteroides comenzarán con MMF 1200 mg/1,73 m2 por vía oral en 2 dosis diarias y disminuirán los esteroides después de 15 días en 0,3 mg/kg por semana hasta completar retiro. Los pacientes que ya reciben MMF solo continuarán el tratamiento. Durante el mismo período, se revisarán cuidadosamente las instrucciones sobre la recolección de orina y las lecturas con tiras reactivas y se evaluará el cumplimiento. Después del período de preinclusión, los niños serán aleatorizados al brazo de intervención (Rituximab, 375 mg/m2) o al brazo de comparación (continuación o inicio de MMF). En el brazo de intervención, 1 mes después de la infusión, el MMF se reducirá en un 50 % y se retirará dentro de 2 semanas adicionales, mientras que el MMF se mantendrá en el comparador. Todos los pacientes serán seguidos hasta por 24 meses. En caso de recaídas durante este período (consulte la sección de resultados para conocer la definición), los pacientes serán tratados con prednisona oral (60 mg/m2 al día). Después de la remisión, los esteroides se mantendrán en la dosis inicial durante 7 días y luego se reducirán a 0,3 mg/kg por semana hasta la suspensión completa en pacientes del brazo MMF. En cambio, los pacientes del grupo de intervención serán tratados con otra infusión de RTX (misma dosis) inmediatamente después de la remisión inducida por esteroides. Después de la infusión de RTX, los esteroides se mantendrán en la dosis inicial durante 7 días y luego se reducirán en 0,3 mg/kg por semana hasta la suspensión completa. De esta forma, los pacientes en recaída en ambos brazos recibirán la misma dosis acumulada de prednisona. En caso de que después de una recaída de proteinuria, los pacientes no respondan a la prednisona (terminarán el estudio y se considerará que el tratamiento fracasó). El estudio permite pasar de un brazo al otro después de 3 recaídas (es decir, los investigadores podrán usar RTX en el brazo de comparación y viceversa MMF en el brazo de intervención). El balance económico se calculará en base a las dosis de RTX necesarias para mantener la remesa.

Todos los pacientes serán seguidos durante 24 meses. Las visitas en persona se realizarán en el momento de la inscripción, en T0 (infusión), después de 1 mes y cada 3/6 meses después.

Los investigadores van a inscribir a 160 pacientes.