Efficacia degli anticorpi anti-CD20 (rituximab biosimilare) nel trattamento della sindrome nefrosica steroide-dipendente infantile

La sindrome nefrosica idiopatica (NS) è caratterizzata da proteinuria e ipoalbuminemia associate a dislipidemia e ipercoagulabilità. I corticosteroidi orali sono la pietra angolare della terapia e inducono la remissione della malattia in circa il 90% dei casi. Tuttavia, fino all'85% dei pazienti recidiva e molti sviluppano dipendenza da steroidi (SDNS), che richiede una dose prolungata di steroidi per mantenere la remissione. Le linee guida di pratica clinica (KDIGO) suggeriscono di utilizzare prednisone a basso dosaggio per mantenere la remissione in SDNS e micofenolato mofetile (MMF) o inibitori della calcineurina (CNI) come agenti risparmiatori di corticosteroidi per i bambini che sviluppano effetti avversi degli steroidi. Data la tossicità di tutti questi farmaci (steroidi, CNI e MMF), è necessario studiare opzioni alternative. Prove recenti supportano l'uso di anticorpi monoclonali chimerici anti-CD20 in SDNS semplice (Rituximab, RTX).

Lo studio RTX4 è uno studio clinico in aperto, a due bracci paralleli, controllato e randomizzato che testa la superiorità di RTX rispetto a MMF nel mantenimento della remissione della malattia senza steroidi nei pazienti con SDNS.

I partecipanti eleggibili sono bambini e giovani adulti (età compresa tra 3 e 24 anni) con sindrome nefrosica che dipendono da prednisone 0,3-1 mg/Kg/giorno e che hanno ricevuto prednisone per almeno sei mesi prima dell'arruolamento. Sarà consentito il precedente trattamento con MMF. Tutti i partecipanti entreranno in un periodo di rodaggio di 45 giorni, durante il quale i bambini trattati con soli steroidi inizieranno MMF 1.200 mg/1,73 mq per via orale in 2 dosi giornaliere e ridurranno gradualmente gli steroidi dopo 15 giorni di 0,3 mg/kg a settimana fino al completamento ritiro. I pazienti che già ricevono solo MMF continueranno il trattamento. Durante lo stesso periodo, le istruzioni sulla raccolta delle urine e le letture del dipstick saranno attentamente riviste e la conformità valutata. Dopo il periodo di run-in, i bambini verranno randomizzati al braccio di intervento (Rituximab, 375 mg/m2) o al braccio di confronto (continuazione o inizio MMF). Nel braccio di intervento, 1 mese dopo l'infusione, l'MMF sarà ridotto del 50% e ritirato entro 2 settimane aggiuntive, mentre l'MMF sarà mantenuto nel braccio di confronto. Tutti i pazienti saranno seguiti per un massimo di 24 mesi. In caso di recidive durante questo periodo (vedere la sezione sui risultati per la definizione) i pazienti saranno trattati con prednisone per via orale (60 mg/mq al giorno). Dopo la remissione, gli steroidi saranno mantenuti alla dose iniziale per 7 giorni e poi ridotti gradualmente di 0,3 mg/kg a settimana fino alla completa sospensione nei pazienti del braccio MMF. I pazienti del braccio di intervento saranno invece trattati con un'altra infusione di RTX (stessa dose) immediatamente dopo la remissione indotta da steroidi. Dopo l'infusione di RTX, gli steroidi saranno mantenuti alla dose iniziale per 7 giorni e poi ridotti gradualmente di 0,3 mg/kg a settimana fino alla completa sospensione. In questo modo i pazienti con recidiva in entrambi i bracci riceveranno la stessa dose cumulativa di prednisone. In caso di recidiva di proteinuria, i pazienti non rispondono al prednisone (termineranno lo studio e saranno considerati un fallimento del trattamento). Lo studio consente il drop-in da un braccio all'altro dopo 3 ricadute (ovvero, i ricercatori potranno utilizzare RTX nel braccio di confronto e viceversa MMF nel braccio di intervento). Il saldo economico sarà calcolato sulla base delle dosi RTX necessarie per mantenere la rimessa.

Tutti i pazienti saranno seguiti per 24 mesi. Le visite di persona avverranno all'arruolamento, al T0 (flessioni), dopo 1 mese e successivamente ogni 3/6 mesi.

Gli investigatori stanno per arruolare 160 pazienti.