Effekten av anti-CD20-antikroppar (Rituximab Biosimilar) vid behandling av steroidberoende nefrotiskt syndrom hos barn

Idiopatiskt nefrotiskt syndrom (NS) kännetecknas av proteinuri och hypoalbuminemi associerad med dyslipidemi och hyperkoagulabilitet. Orala kortikosteroider är hörnstenen i behandlingen och inducerar sjukdomsremission i cirka 90 % av fallen. Men upp till 85 % av patienterna återfaller och många utvecklar steroidberoende (SDNS), vilket kräver en förlängd dos av steroider för att bibehålla remission. Riktlinjer för klinisk praxis (KDIGO) föreslår att lågdosprednison används för att bibehålla remission i SDNS och mykofenolatmofetil (MMF) eller kalcineurinhämmare (CNI) som kortikosteroidbesparande medel för barn som utvecklar steroidbiverkningar. Med tanke på toxiciteten hos alla dessa läkemedel (steroider, CNI och MMF) finns det ett behov av att undersöka alternativa alternativ. Nya bevis stöder användningen av chimära anti-CD20 monoklonala antikroppar i enkel SDNS (Rituximab, RTX).

RTX4-studien är en öppen kontrollerad och randomiserad klinisk prövning med två parallella armar som testar överlägsenheten av RTX över MMF för att upprätthålla steroidfri sjukdomsremission hos patienter med SDNS.

Berättigade deltagare är barn och unga vuxna (ålder mellan 3 och 24 år) med nefrotiskt syndrom som är beroende av prednison 0,3-1 mg/kg/dag och som har fått prednison i minst sex månader före inskrivningen. Tidigare behandling med MMF kommer att tillåtas. Alla deltagare kommer in i en 45 dagars inkörningsperiod, under vilken barn som behandlas med enbart steroider kommer att börja med MMF 1 200 mg/1,73 kvm oralt i 2 dagliga doser och kommer att minska steroiderna efter 15 dagar med 0,3 mg/kg per vecka tills de är färdiga uttag. Patienter som redan enbart får MMF kommer att fortsätta behandlingen. Under samma period kommer instruktioner om urinuppsamling och mätsticka att granskas noggrant och efterlevnaden bedömas. Efter inkörningsperioden kommer barn att randomiseras till antingen interventionsarmen (Rituximab, 375 mg/m2) eller jämförelsearmen (fortsätter eller börjar MMF). I interventionsarmen kommer MMF att minskas med 50 % 1 månad efter infusion och dras ut inom ytterligare 2 veckor, medan MMF kommer att bibehållas i komparatorn. Alla patienter kommer att följas i upp till 24 månader. Vid återfall under denna period (se utfallsavsnittet för definition) kommer patienter att behandlas med oralt prednison (60 mg/kvm dag). Efter remission kommer steroider att bibehållas vid den initiala dosen i 7 dagar och sedan minskas med 0,3 mg/kg per vecka tills det dras tillbaka fullständigt hos patienter i MMF-armen. Patienter i interventionsarmen kommer istället att behandlas med ytterligare en infusion av RTX (samma dos) omedelbart efter steroidinducerad remission. Efter infusion av RTX kommer steroider att bibehållas vid den initiala dosen i 7 dagar och sedan minskas med 0,3 mg/kg per vecka tills fullständigt uttag. På detta sätt kommer återfallspatienter i båda armarna att få samma kumulativa dos av prednison. I fall efter återfall av proteinuri patienter misslyckas med att svara på prednison (de kommer att avsluta studien och betraktas som behandlingsmisslyckande). Studien tillåter drop-in från en arm till den andra efter 3 skov (dvs utredarna kommer att tillåtas använda RTX i jämförelsearmen och vice versa MMF i interventionsarmen). Den ekonomiska balansen kommer att beräknas på basis av RTX-doser som behövs för att upprätthålla remittering.

Alla patienter kommer att följas i 24 månader. Personbesök kommer att ske vid inskrivningen, vid T0 (infusion), efter 1 månad och var 3/6 månad senare.

Utredarna kommer att registrera 160 patienter.