Évaluation de l'IR3535 en tant que répulsif spatial pour la lutte contre le paludisme. (REPELMALARIA)

Zone d'étude et population

L'étude sera réalisée dans les communautés de Tambai, localité de Bebedo, district de Nhamatanda, province de Sofala, Mozambique. La communauté est couverte par le Mutondo Health Center.

Étudier le design

Un test expérimental prospectif Avant-Après-Témoin-Intervention sera réalisé avec deux groupes : a) Intervention (communauté de Tambai quartiers 2 (Q2) et 6 (Q6)) : avec pulvérisation intérieure et extérieure avec IR3535 (3-(N -acetyl-N-butyl) aminopropionic acid ethyl ester) et b) Témoin (communauté de Tambai quartiers 3 (Q3) et 4 (Q4)) : sans pulvérisation. Cette étude longitudinale durera 2 ans. Les moustiques seront capturés à l'intérieur et à l'extérieur pour déterminer les indicateurs entomologiques pertinents à la transmission. Les sites de reproduction des moustiques dans les communautés seront cartographiés à l'aide de la "cartographie participative". La prévalence du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans sera déterminée dans les communautés de contrôle et d'intervention, au début, au milieu et à la fin de l'étude. Une enquête CAP sur le paludisme auprès des ménages de Tambai (Q2, Q3, Q4 ; Q6) et des professionnels de la santé et des acteurs communautaires clés.

Interventions et procédures en population

Dans un premier temps, le Centre de Recherche Opérationnelle de Beira (CIOB) et l'Institut d'Hygiène et de Médecine Tropicale de l'Université Nova de Lisbonne (IHMT-NOVA), en collaboration avec le centre de santé de Mutondo, la Direction Provinciale de la Santé de Sofala et la Direction du District Sanitaire de Nhamatanda et le Parc National de Gorongosa, présenteront l'intervention de manière participative et expliqueront la démarche dirigée vers la communauté afin de garantir son appropriation par la communauté dès le début de l'étude. Avant de mener l'étude, les communautés seront informées et les structures locales seront informées afin que la communauté comprenne les objectifs de l'étude.

Enquêtes sur les connaissances, attitudes et pratiques communautaires (CAP).

Trois enquêtes CAP seront réalisées, au début (baseline), à ​​la fin de la première année et à la fin de la deuxième année. La population étudiée comprendra tous les ménages des Q2, Q3, Q4 et Q6 de Tambai. Les données des ménages seront collectées à l'aide d'un questionnaire conçu pour les tablettes, avec le système Android, via l'application ODK. Les entretiens avec le chef de ménage auront lieu à son domicile ou dans un lieu proposé par lui. Le CAP sur le paludisme et les différents aspects liés à l'acceptabilité de l'utilisation des répulsifs seront complétés par des focus groupes et des entretiens avec les acteurs clés locaux. La collecte des données sera réalisée sur la base de deux techniques : a) des entretiens semi-structurés (Flick, 2006) avec des professionnels de la santé du Centre de santé de Vinho (une infirmière en santé maternelle et infantile et un professionnel de la médecine préventive), deux militants et les dirigeants locaux ; b) des groupes de discussion (Flick, 2006) avec des matrones et des praticiens de la médecine traditionnelle des deux communautés étudiées. Tous les participants à cette composante de l'étude seront sélectionnés intentionnellement (Hancock, Ockleford et Windridge, 2009). La participation se fera en signant le consentement éclairé.

Prévalence du paludisme

La prévalence du paludisme sera déterminée chez les enfants de moins de 5 ans dans les deux sites Tambai Q2 et Q6 (intervention) et Tambai Q3 et Q4 (contrôle) au début de l'étude, au début de la deuxième année et à la fin de la deuxième année (fin du projet). Le consentement sera demandé au tuteur légal. Le sang capillaire sera prélevé à l'aide d'une pipette stérile et d'une lancette individuelle chez tous les enfants de l'étude âgés de 6 à 59 mois pour : a) un test de diagnostic rapide (TDR) pour Plasmodium falciparum ; b) frottis de gouttes de sang et c) papier filtre pour l'extraction des acides nucléiques (FTA Cards ThermoFisher). Les échantillons seront codés et les informations sur les coordonnées du ménage associé seront enregistrées. Le traitement initial des échantillons sera effectué au laboratoire du Centre de santé de Ponta Gea - Beira, et les analyses moléculaires à l'IHMT-NOVA - Lisbonne, comme défini dans le MTA. L'identification de Plasmodium se fera par PCR et le génotypage par séquençage du génome entier (Ocholla et al. 2014). Les enfants diagnostiqués avec le paludisme par TDR au cours de l'étude seront référés au centre de santé de Mutondo pour traitement.

Pulvérisation de maison avec répulsif

La pulvérisation avec IR3535 commencera au début de l'étude et sera effectuée mensuellement pendant les 3 premiers mois, bimensuellement pendant les 6 mois suivants puis trimestriellement par la suite. La pulvérisation sera effectuée à l'intérieur et à l'extérieur des maisons pendant la matinée. La pulvérisation ne sera effectuée que dans les quartiers d'intervention, alors qu'il n'y aura pas de pulvérisation dans les quartiers de contrôle.

Entomologie

Pour l'étude entomologique, les ménages seront sélectionnés au hasard. En cas d'échec de l'imagerie satellitaire et de l'analyse géographique (Wampler et al. 2013, Escamilla et al. 2014), une approche classique basée sur les inventaires des ménages dans chaque communauté sera utilisée manuellement. En utilisant la cartographie locale et la numérotation, deux listes de ménages numérotés seront créées. Après un générateur de nombres aléatoires (par exemple, Random.org) seront utilisés pour sélectionner au hasard les ménages de chaque liste (Wampler et al. 2013). Les moustiques seront collectés deux fois par mois à l'intérieur et à l'extérieur des maisons chez les ménages sélectionnés pendant 2 ans dans les quartiers d'intervention et de contrôle. A l'intérieur de chaque foyer, les moustiques au repos qui se sont nourris la nuit précédente seront collectés à l'aide d'un aspirateur Prokopak. A l'extérieur des résidences, des pièges lumineux CDC seront posés en début de soirée et récupérés le lendemain matin. Les pièges seront placés à l'extérieur, dans des endroits équidistants des bâtiments (maisons) qui composent le ménage. L'état physiologique des moustiques sera déterminé et les femelles classées comme non nourries, partiellement nourries, nourries, semi-gravides ou gravides (Detinova, 1962). Les femelles moustiques seront identifiées morphologiquement et confirmées par PCR (Abilio et al. 2015). La densité de moustiques capturés dans les communautés de contrôle et d'intervention sera estimée en utilisant la moyenne géométrique de Williams. GEE et LMM seront explorés pour comparer les deux groupes dans le temps. Le taux d'infection sera déterminé en détectant et en quantifiant les sporozoïtes chez les moustiques. Les têtes et le thorax des moustiques seront prélevés et préparés pour isoler l'ADN (Abilio et al. 2011). Les sporozoïtes seront détectés et quantifiés par PCR quantitative (qPCR) comme décrit dans (Marie et al. 2013).

Cartographie des sites de reproduction

Les gîtes larvaires des moustiques seront cartographiés selon l'approche « cartographie participative » (Dickin et al. 2014). La méthode sera utilisée pour identifier les perceptions spatiales du risque de paludisme dans la communauté, sur la base de l'identification spatiale des gîtes larvaires existants. Les participants aux entretiens et les groupes de discussion seront invités à dessiner une carte des zones qu'ils associent à la reproduction dans les communautés et à décrire les caractéristiques importantes de la carte. Ces cartes peuvent ensuite être numérisées sur un système d'information géographique (SIG) pour créer une carte géoréférencée des connaissances communautaires.

Cas de paludisme dans la communauté

Au cours de l'étude, les cas de paludisme à Tambai seront surveillés par les patients qui visitent le centre de santé de Mutondo. Des patients de tous âges issus des communautés suspectées de paludisme seront recrutés. Un questionnaire sera administré. Un TDR, une goutte épaisse et un frottis sanguin seront effectués, et une goutte de sang sera prélevée pour un diagnostic moléculaire ultérieur par PCR (comme décrit ci-dessus). L'inscription et le consentement seront demandés après que les patients auront reçu tous les soins dont ils ont besoin dans l'unité de santé. Un consentement éclairé écrit sera obtenu des participants ou de leurs représentants légaux pour les patients de moins de 18 ans.

Variables d'étude

Les variables de l'étude peuvent être divisées en variables issues de l'enquête (questionnaire) et des entretiens semi-directifs. Les variables peuvent être regroupées dans les catégories suivantes :

• Variables socio-démographiques : Âge ; Sexe; État civil; Métier; Niveau d'éducation; Degré de parenté avec le chef de famille ; Taille du ménage (nº de maisons, superficie) ; Nombre de pièces dans la maison ; nº de personnes par division ; Type de construction.
• Possession et utilisation de moustiquaires : Possession de moustiquaires ; Utilisation de moustiquaires ; Mobilité et activités des membres du ménage.
• Connaissances, attitudes et pratiques sur le paludisme : Niveau de connaissance du paludisme ; Attitudes face au paludisme ; Contrôle des moustiques et piqûres; Possession, conservation et utilisation des moustiquaires ; Connaissance des répulsifs; Après analyse des données du questionnaire, les variables sont déduites ; Niveau de connaissances, attitudes et pratiques concernant le paludisme (score classé comme : mauvais (> 50 %), moyen (50 % -74 %) et élevé (≥ 75 %)).

Les variables de l'étude seront également celles issues du prélèvement de matériel biologique (sang périphérique et moustiques) :

• Cas de paludisme chez les enfants de moins de cinq ans (RDT, microscopie optique et PCR) ;
• Cas de paludisme fréquentant le centre de santé de Vinho ;
• Densité de moustiques à l'intérieur et à l'extérieur des habitations ; Pourcentage de moustiques infectés ; Répartition des espèces de moustiques à l'intérieur et à l'extérieur des habitations ;
• Site de reproduction (cartographie participative)

Taille de l'échantillon pour CAP

Environ 126 ménages seront interrogés (selon le rapport de l'Institut National de la Statistique du Moçambique (INE), 2017) correspondant au nombre total de ménages dans les communautés étudiées. Les emplacements choisis sont composés de seulement 126 ménages, donc toutes les personnes contactées seront incluses pour participer afin de garantir une puissance maximale pour l'étude.

Prévalence du paludisme dans la communauté d'intervention et de contrôle

Selon le rapport INE, 2017, le nombre total de la population dans les deux zones d'étude est de 630 habitants. Pour calculer le nombre d'enfants de moins de 5 ans, la population totale a été multipliée par 17,5 %, de sorte que l'échantillon sera composé d'environ 110 enfants. La tentative d'inclure tous les enfants vise à essayer d'obtenir une taille d'échantillon qui nous garantisse la puissance la plus élevée possible.

Taille de l'échantillon et puissance statistique des indicateurs entomologiques

Différents scénarios et programmes ont été explorés pour calculer la taille de l'échantillon. Initialement, un scénario correspondant à une taille d'échantillon de 40 ménages (20 dans chaque communauté) suivis pendant 48 moments a été considéré comme réalisable. La puissance statistique a été calculée à l'aide du programme G*Power v.3.2 (Faul et al. 2007, 2009), avec une corrélation entre les mesures effectuées à des instants différents de 0,2 ; avec effet de taille f = 0,25 ; une probabilité d'erreur de type I égale à 0,05. Une puissance statistique de 91,1 % a été estimée. A l'inverse, pour les mêmes valeurs de paramètres, en fixant la puissance à 95%, dans la perspective d'utiliser l'ANOVA pour des mesures répétées, 24 agrégats ont été obtenus dans chaque communauté. Cependant, si les hypothèses de l'ANOVA pour les mesures répétées échouent, les modèles LMM ou GEE seront utilisés, il est donc important d'avoir une idée de la puissance statistique de ces modèles. En utilisant le package Longpower (https://www.rdocumentation.org/packages/longpower/versions/1.0-19/topics/longpower-package) du logiciel R, la puissance associée aux modèles GEE et LMM, pour le scénario précédent (24 ménages), ne serait pas satisfaisante. Considérant la possibilité de valeurs manquantes (jusqu'à 20% à la dernière visite), une matrice de corrélation autorégressive plus réaliste pour les mesures à chaque visite, plusieurs scénarios ont été explorés dans Longpower pour garantir au moins des puissances de 80%, pour les différents types de modèles . Ainsi, en gardant également le budget et les ressources humaines disponibles, nous avons 40 ménages dans chaque localité (80 ménages au total), avec une seule visite mensuelle à chaque ménage.

L'analyse des données

Les données seront analysées à l'aide de SPSS version 25.0 et du package R. Dans un premier temps, des statistiques descriptives et une analyse exploratoire seront réalisées. Des tests paramétriques et non paramétriques seront utilisés, soit pour des échantillons indépendants (par exemple, comparer les deux communautés à un moment donné), soit pour des échantillons appariés (comparer chaque communauté au début, au milieu et à la fin de l'étude). Le test du chi carré ou de Fisher sera utilisé pour tester l'association entre des variables qualitatives ou pour comparer des proportions entre des groupes indépendants. Pour les données qualitatives appariées, le test de McNemar et le test Q de Cochran (pour les données binaires) seront appliqués. Pour les variables quantitatives, la comparaison de deux groupes indépendants sera effectuée à l'aide du test T-Student, en cas de respect des hypothèses de normalité et d'homogénéité des variances, ou alternativement du test de Mann-Whitney-Wilcoxon. Le test ANOVA ou Kruskal-Wallis sera utilisé pour plus de deux groupes. Les tests de signes, de Wilcoxon et de Friedman seront utilisés pour comparer deux ou plusieurs échantillons appariés. Si la taille des échantillons le permet, des modèles linéaires généralisés peuvent être utilisés pour analyser conjointement plusieurs variables explicatives pour certains événements d'intérêt (par exemple, l'utilisation de répulsif). Pour la comparaison longitudinale entre les groupes d'intervention et de contrôle, comme pour les indices entomologiques, des modèles linéaires mixtes et un modèle d'équation d'estimation généralisée ou une approche d'analyse non paramétrique de données longitudinales dans des expériences factorielles (nparLD) seront appliqués, en utilisant plusieurs packages du logiciel R. . Les normes (CONsolidated Standards of Reporting Trials) CONSORT2010, une analyse en intention de traiter (IT) seront utilisées, et il peut être nécessaire de procéder préalablement à un traitement des valeurs manquantes. Les différences et les associations seront considérées comme statistiquement significatives lorsque p

Le taux de sporozoïtes (% de moustiques avec des sporozoïtes dans les glandes salivaires) sera comparé entre la communauté de contrôle et d'intervention et le pourcentage de réduction déterminé. La distribution temporelle et spatiale des différentes espèces de moustiques et leurs densités seront explorées à l'aide d'ArcGIS 10 avec analyse spatiale et outils statistiques) et comparées entre les 2 emplacements (contrôle x intervention).

Dans le volet qualitatif, après enregistrement des entretiens, leur retranscription intégrale sera effectuée. Le traitement et l'analyse des données seront manuels, en utilisant la technique d'analyse de contenu.

Gestion des données - Questionnaires

L'Open Data Kit (ODK) sera utilisé pour la collecte des données et leur contrôle de qualité. Le superviseur examinera quotidiennement les entretiens, avant de les envoyer au serveur sécurisé situé au CIOB pour stockage. Le serveur ne sera accessible qu'au gestionnaire de données et à l'équipe de chercheurs. Les données transférées ne comprennent pas les noms des participants, seulement leurs codes. Le gestionnaire de données nettoiera et validera les données quotidiennement et fournira des commentaires au personnel de terrain. Tous les documents physiques tels que les consentements éclairés, les formulaires de collecte de données et les appareils électroniques (GPS et tablettes) seront stockés et accessibles uniquement au chercheur principal du CIOB. Les documents papier seront conservés 5 ans après la fin de l'étude puis détruits.

Gestion des données - Prévalence et entomologie

Les données seront recueillies au moyen d'un formulaire papier de collecte de données. Chaque jour, chaque collecteur de données doit saisir toutes les données dans une base de données disponible sur un ordinateur et l'envoyer au gestionnaire de données, après une révision minutieuse par le responsable de l'équipe. Une fois que le gestionnaire de données a reçu les données, il peut créer un dossier protégé par mot de passe pour archiver les données quotidiennement.

Contrôle et suivi de la qualité - Formation du personnel

Le personnel de l'étude sera correctement formé par l'équipe de recherche de l'étude. L'équipe de terrain sera subdivisée en trois (3) groupes :

• Collecter des échantillons de sang et administrer l'enquête aux ménages et mener des entretiens avec des professionnels de la santé. L'équipe sera composée de 3 techniciens de santé ayant une expérience en recherche.
• Collecte de moustiques et cartographie des sites de reproduction. L'équipe sera composée de 2 techniciens en entomologie.
• Les pulvérisateurs qui pulvériseront les maisons avec du répulsif. L'équipe sera composée de 4 personnes.

La formation sera axée sur les aspects éthiques, la sélection des ménages, les enfants âgés de 6 à 59 mois, la conduite d'entretiens, les procédures de prélèvement sanguin, les bonnes pratiques cliniques et de laboratoire, la collecte, la manipulation, l'identification, la transformation et le stockage des moustiques, la cartographie de l'élevage et les techniques de pulvérisation et sécurité.

Contrôle et suivi de la qualité - Supervision des travaux sur le terrain

Les équipes auront un coordinateur de terrain qui sera chargé de suivre le travail de terrain et d'assurer la qualité des données. Au cours de l'étude, une équipe de superviseurs visitera périodiquement les équipes de terrain pour s'assurer des bonnes pratiques. Le contrôle de la qualité (CQ) des données commencera dans la phase pilote, avec l'identification et le remplacement des termes peu clairs et des questions d'étude. Le coordinateur de terrain évaluera également en permanence la conformité aux procédures opérationnelles standard (SOP) et aux principes éthiques.

Qualité des données et assurance qualité

L'étude de base comprendra un projet pilote qui sera mené pendant la formation dans une communauté qui ne fait pas partie de l'étude. Le pilote aura pour objectifs (i) d'évaluer et de valider le contenu des instruments de collecte de données, (ii) de s'assurer du respect des aspects éthiques liés à l'étude. Le pilote aidera à identifier les difficultés et les omissions lors du questionnaire. Le pilote analysera la stratégie de travail sur le terrain, la composition de l'équipe, les responsabilités du personnel et le temps nécessaire pour mener à bien toutes les activités.

Le coordinateur de terrain fera le contrôle de qualité des enquêtes effectuées avant leur envoi au CIOB et en plus du contrôle de qualité effectué par le coordinateur de terrain, les enquêteurs principaux feront également la supervision pour garantir la qualité des données.

Stockage des données

Les données seront stockées au CIOB. Documents d'étude et instruments de collecte de données, y compris le consentement éclairé en format physique, qui seront placés dans des dossiers et gardés sous clé, avec un accès restreint aux chercheurs. Tous les documents relatifs à la recherche seront classés selon les règles de la législation et seront conservés au CIOB pendant une période de 5 ans.

Stockage des échantillons biologiques

Une partie de l'échantillon de sang et de moustique sera traitée dans le laboratoire de l'IHMT-NOVA, Portugal, à cette fin un accord de transfert de matériel (MTA) a été signé entre le CIOB et l'IHMT-NOVA, Portugal. Une partie de l'échantillon de sang sera conservée au CIOB pour de futures analyses dans le cadre de programmes de doctorat et/ou de master, en se référant explicitement au présent projet. Les échantillons seront conservés au congélateur au CIOB à -80°C, pendant 5 ans après la fin de l'étude. Les échantillons biologiques qui ne seront pas utilisés pour une analyse ultérieure seront détruits à la fin de l'analyse dans le cadre de l'étude.

Examen éthique

Ce protocole d'étude a été soumis pour validation éthique au Comité Institutionnel de Bioéthique pour la Santé de l'Institut National de la Santé (CIBS-INS) et au Comité National de Bioéthique pour la Santé (CNBS) - Agrément Réf. 63/CNBS/20 et Additif Réf. 11/CNBS/21. L'étude sera réalisée conformément aux règles de "bonnes pratiques cliniques (GCP)", "bonnes pratiques cliniques et de laboratoire (GCLP)" et toutes les exigences réglementaires applicables, telles que la Déclaration d'Helsinki 2013, lors de sa 64e Assemblée générale .

Consentement éclairé

Le consentement des chefs de famille, des parents ou des représentants légaux des enfants et des professionnels de santé sélectionnés pour l'étude sera obtenu par des enquêteurs formés. Ils parleront couramment les langues locales (Sena et Ndau) ou seront accompagnés d'un interprète lors de la demande de consentement éclairé et des entretiens. Tous les participants seront informés des objectifs de l'étude, des procédures à effectuer pendant l'étude et des inconvénients potentiels associés, ainsi que de la possibilité de quitter l'étude même après avoir signé le consentement éclairé sans aucune implication pour eux.

Le participant aura droit à la confidentialité pendant le moment de l'entretien, celui-ci se tiendra dans un endroit où le participant se sentira à l'aise, expliquant que toutes les informations fournies par lui seront confidentielles, l'autorisation d'enregistrement audio de l'entretien sera spécifiquement demandé. L'autorisation du chef de ménage sera demandée pour le prélèvement d'un échantillon de sang par piqûre au doigt des enfants du ménage âgés de 6 à 59 mois. Si le représentant légal de l'enfant est différent du chef de ménage, un consentement éclairé lui sera également administré. Si le parent/tuteur légal de l'enfant a moins de 18 ans, un consentement éclairé sera administré pour autoriser l'enfant à participer.

Des autorisations de visites périodiques tout au long de l'étude seront demandées en expliquant l'importance des démarches pour :

• aspersion de leurs habitations (intérieures et extérieures) avec un produit anti-moustique (mensuel). Uniquement à Tambai Q2 et Q6 ;
• collecte de moustiques à l'intérieur et à l'extérieur de leurs maisons (2 fois par mois) dans deux localités.

Les demandeurs et chaque participant signeront 2 copies du formulaire de consentement éclairé, dont une copie restera avec le participant et l'autre restera avec le demandeur pour un classement ultérieur dans le dossier de l'étude. Le contact de l'investigateur principal de l'étude fait partie intégrante du document. Le formulaire de consentement éclairé servira de preuve que le participant a accepté de faire partie de l'étude de son plein gré. Afin de garantir la confidentialité, chaque participant se verra attribuer un code d'identification pour le questionnaire. Chaque questionnaire réalisé aura un code correspondant au consentement.

Risques de participation

Les risques de participation sont minimes, mais si un participant se sent mal à l'aise pendant l'entretien avec une question, il peut demander à transmettre la question. Lors du prélèvement de l'échantillon de sang, il peut y avoir le même risque de saignement ou d'inflammation à partir du site de prélèvement. Afin de minimiser ce matériel adéquat sera fourni pour collecter le sang capillaire (lancettes stérilisées et gants jetables) par des professionnels de la santé formés pour cette activité spécifique. En ce qui concerne l'aspersion des maisons avec du répulsif, les participants seront informés des effets indésirables rares potentiels. Si quelqu'un dans la résidence où la pulvérisation a été effectuée, a une réaction suspectée d'être associée au produit, la pulvérisation sera interrompue dans cette résidence et la personne sera référée au service de santé.

Avantages de la participation

Fréquemment, après avoir réalisé des entretiens, on note une augmentation des connaissances dans les communautés. Cela est dû au fait que souvent ceux qui appliquent le questionnaire peuvent alerter sur les meilleures pratiques, ce qui peut contribuer à l'amélioration de la santé de la communauté. L'un des avantages sera de savoir si vous avez ou non le paludisme, et les enfants diagnostiqués avec le paludisme pourront bénéficier d'un traitement.