Hodnocení IR3535 jako prostorového repelentu pro kontrolu malárie. (REPELMALARIA)

Studijní oblast a populace

Studie bude provedena v komunitách Tambai, lokalita Bebedo, okres Nhamatanda, provincie Sofala, Mosambik. Komunitu zastřešuje zdravotní středisko Mutondo.

Studovat design

Prospektivní experimentální test před-po-kontrola-zásah bude proveden se dvěma skupinami: a) Zásah (komunita čtvrtí Tambai 2 (Q2) a 6 (Q6)): s vnitřním a venkovním postřikem IR3535 (3-(N ethylester kyseliny -acetyl-N-butyl) aminopropionové) a b) kontrola (komunita čtvrtí Tambai 3 (Q3) a 4 (Q4)): bez postřiku. Tato longitudinální studie bude trvat 2 roky. Komáři budou odchyceni uvnitř i venku, aby se určily entomologické ukazatele relevantní pro přenos. Místa rozmnožování komárů v komunitách budou mapována pomocí "Participatory Mapping". Prevalence malárie u dětí do pěti let bude stanovena v kontrolních a intervenčních komunitách na začátku, uprostřed a na konci studie. Průzkum KAP o malárii u tambajských domácností (Q2, Q3, Q4; Q6) a zdravotníků a klíčových komunitních aktérů.

Populační zásahy a postupy

Zpočátku Operační výzkumné centrum Beira (CIOB) a Institut hygieny a tropické medicíny Univerzity Nova v Lisabonu (IHMT-NOVA) ve spolupráci se zdravotním střediskem Mutondo, provinčním ředitelstvím zdravotnictví v Sofale a okresním zdravotním obvodem ředitelství Nhamatanda a národní park Gorongosa představí intervenci participativním způsobem a vysvětlí přístup zaměřený na komunitu, aby bylo zaručeno její přivlastnění komunitou od začátku studie. Před provedením studie budou komunity informovány a místní struktury budou informovány, aby komunita pochopila cíle studie.

Průzkumy znalostí, postojů a postupů komunity (KAP).

Budou provedeny tři průzkumy KAP, na začátku (základní hodnota), na konci prvního roku a na konci druhého roku. Studijní populace bude zahrnovat všechny domácnosti z Q2, Q3, Q4 a Q6 z Tambai. Data domácností budou sbírána pomocí dotazníku určeného pro tablety, se systémem Android, prostřednictvím aplikace ODK. Pohovory s hlavou domácnosti proběhnou u nich doma nebo na jimi navrženém místě. KAP o malárii a různých aspektech souvisejících s přijatelností používání repelentů doplní fokusní skupiny a rozhovory s místními klíčovými aktéry. Sběr dat bude proveden na základě dvou technik: a) polostrukturované rozhovory (Flick, 2006) se zdravotníky ve Vinho Health Center (zdravotní sestra pro matku a dítě a odborník na preventivní medicínu), dvěma aktivisty a místní vůdci; b) ohniskové skupiny (Flick, 2006) s matrónami a praktiky tradiční medicíny ze dvou studovaných komunit. Všichni účastníci této složky studie budou vybráni záměrně (Hancock, Ockleford a Windridge, 2009). Účast se uskuteční podpisem informovaného souhlasu.

Prevalence malárie

Prevalence malárie bude stanovena u dětí do 5 let v obou lokalitách Tambai Q2 a Q6 (intervence) a Tambai Q3 a Q4 (kontrola) na začátku studie, na začátku druhého roku a na konci druhý rok (konec projektu). Souhlas bude vyžadován u zákonného zástupce. Kapilární krev bude odebírána pomocí sterilní pipety a individuální lancety všem dětem ve studii ve věku 6-59 měsíců pro: a) Rychlý diagnostický test (RDT) na Plasmodium falciparum; b) stěry z kapek krve a c) filtrační papír pro extrakci nukleových kyselin (FTA Cards ThermoFisher). Vzorky budou kódovány a budou zaznamenány informace o souřadnicích přidružené domácnosti. Počáteční zpracování vzorků bude provedeno v laboratoři Health Center of Ponta Gea - Beira a molekulární analýzy v IHMT-NOVA - Lisabon, jak je definováno v MTA. Identifikace Plasmodium bude provedena pomocí PCR a genotypizace sekvenováním celého genomu (Ocholla et al. 2014). Děti, u kterých je během studie diagnostikována malárie pomocí RDT, budou odeslány k léčbě do zdravotního střediska Mutondo.

Domácí postřik repelentem

Postřik IR3535 začne na začátku studie a bude prováděn měsíčně během prvních 3 měsíců, dvouměsíční během následujících 6 měsíců a poté čtvrtletně. Postřiky budou probíhat uvnitř i vně domů během dopoledne. Postřiky budou prováděny pouze v zásahových ubikacích, zatímco v kontrolních ubikacích nebudou.

Entomologie

Pro entomologickou studii budou náhodně vybrány domácnosti. V případě selhání satelitního snímkování a geografické analýzy (Wampler et al. 2013, Escamilla et al. 2014) bude manuálně použit klasický přístup založený na inventurách domácností v každé komunitě. Pomocí lokálního mapování a číslování se vytvoří dva seznamy číslovaných domácností. Po generátoru náhodných čísel (např. Random.org) budou použity k náhodnému výběru domácností z každého seznamu (Wampler et al. 2013). Sběr komárů bude prováděn 2x měsíčně uvnitř i vně domů u vybraných domácností po dobu 2 let v zásahové a kontrolní ubikaci. Uvnitř každé domácnosti budou pomocí odsávačky Prokopak sbíráni odpočívající komáři, kteří se živili předchozí noc. Mimo rezidence budou v podvečer rozmístěny světelné pasti CDC a shromážděny následující ráno. Pasti budou umístěny venku, v místech stejně vzdálených od budov (domů), ze kterých se skládá domácnost. Bude stanoven fyziologický stav komárů a samice klasifikovány jako nekrmené, částečně krmené, krmené, semigravidní nebo březí (Detinová, 1962). Samice komárů budou identifikovány morfologicky a potvrzeny pomocí PCR (Abilio et al. 2015). Hustota komárů ulovených v kontrolních a intervenčních komunitách bude odhadnuta pomocí Williamsova geometrického průměru. GEE a LMM budou zkoumány za účelem srovnání těchto dvou skupin v průběhu času. Míra infekce bude určena detekcí a kvantifikací sporozoitů u komárů. Hlavy a hrudník komárů budou odstraněny a připraveny k izolaci DNA (Abilio et al. 2011). Sporozoity budou detekovány a kvantifikovány pomocí kvantitativní PCR (qPCR), jak je popsáno v (Marie et al. 2013).

Mapování chovných míst

Místa rozmnožování komárů budou mapována pomocí přístupu „participativního mapování“ (Dickin et al. 2014). Metoda bude použita k identifikaci prostorového vnímání rizika malárie v komunitě na základě prostorové identifikace existujících míst rozmnožování. Účastníci rozhovoru a fokusní skupiny budou vyzváni, aby nakreslili mapu oblastí, které spojují s chovem v komunitách, a popsali důležité rysy mapy. Tyto mapy lze poté digitalizovat v geografickém informačním systému (GIS) a vytvořit tak georeferenční mapu znalostí komunity.

Případy malárie v komunitě

Během studie budou případy malárie v Tambai sledovány prostřednictvím pacientů, kteří navštíví zdravotní středisko Mutondo. Budou přijati pacienti všech věkových kategorií z komunit s podezřením na malárii. Bude zadán dotazník. Bude provedeno RDT, tlustá kapka a krevní nátěr a kapka krve odebraná pro následnou molekulární diagnostiku pomocí PCR (jak je popsáno výše). Registrace a souhlas budou požádány poté, co pacienti obdrží veškerou péči, kterou potřebují na zdravotnické jednotce. U pacientů mladších 18 let bude od účastníků nebo jejich zákonných zástupců získán písemný informovaný souhlas.

Studijní proměnné

Studijní proměnné lze rozdělit na proměnné z průzkumu (dotazníku) a polostrukturovaných rozhovorů. Proměnné lze seskupit do následujících kategorií:

• Sociodemografické proměnné: věk; Sex; Stav; Profese; Stupeň vzdělání; Stupeň příbuzenství k hospodáři; Velikost domácnosti (počet domů, plocha); Počet pokojů v domě; nº lidí na divizi; Typ konstrukce.
• Vlastnictví a používání moskytiér: Vlastnictví moskytiér; Používání sítí proti komárům; Mobilita a aktivity členů domácnosti.
• Znalosti, postoje a praktiky malárie: Úroveň znalostí o malárii; Postoje k malárii; Kontrola komárů a kousnutí; Vlastnictví, ochrana a používání moskytiér; Znalosti o repelentech; Po analýze údajů z dotazníku jsou odvozeny proměnné; Úroveň znalostí, postojů a praktik týkajících se malárie (skóre kategorizované jako: špatná (> 50 %), střední (50 % -74 %) a vysoká (≥ 75 %).

Proměnné studie budou také ty, které vyplývají z odběru biologického materiálu (periferní krev a komáři):

• Případy malárie u dětí do pěti let (RDT, optická mikroskopie a PCR);
• případy malárie navštěvující centrum zdraví Vinho;
• Hustota komárů uvnitř i vně domů; Procento infikovaných komárů; Distribuce druhů komárů uvnitř a vně domů;
• Místo rozmnožování (participativní mapování)

Velikost vzorku pro KAP

Dotazováno bude přibližně 126 domácností (podle zprávy Národního statistického institutu v Moçambiku (INE), 2017), což odpovídá celkovému počtu domácností ve zkoumaných komunitách. Vybrané lokality se skládají pouze ze 126 domácností, proto se do studie zapojí každý kontaktovaný, aby byl zaručen maximální výkon studie.

Prevalence malárie v intervenční a kontrolní komunitě

Podle zprávy INE z roku 2017 je celkový počet obyvatel ve dvou zkoumaných oblastech 630 obyvatel. Pro výpočet počtu dětí do 5 let byla celková populace vynásobena 17,5 %, takže vzorek bude tvořit cca 110 dětí. Pokus zahrnout všechny děti má za cíl pokusit se získat velikost vzorku, která nám zaručí nejvyšší možnou sílu.

Velikost vzorku a statistická síla pro entomologické ukazatele

Pro výpočet velikosti vzorku byly zkoumány různé scénáře a programy. Původně byl scénář odpovídající velikosti vzorku 40 domácností (20 v každé komunitě) sledovaný po 48 okamžiků považován za proveditelný. Statistická síla byla vypočtena pomocí programu G * Power v.3.2 (Faul et al. 2007, 2009), s korelací mezi měřeními provedenými v různých časech 0,2; s účinkem velikosti f = 0,25; pravděpodobnost chyby typu I rovna 0,05. Statistická síla byla odhadnuta na 91,1 %. Naopak pro stejné hodnoty parametrů, fixující výkon na 95 %, bylo z hlediska použití ANOVA pro opakovaná měření získáno 24 agregátů v každé komunitě. Pokud však předpoklady ANOVA pro opakovaná měření selžou, budou použity modely LMM nebo GEE, takže je důležité mít představu o statistické síle těchto modelů. Použití balíčku Longpower (https://www.rdocumentation.org/packages/longpower/versions/1.0-19/topics/longpower-package) softwaru R, výkonu spojeného s modely GEE a LMM, pro předchozí scénář (24 domácností), by nebyla uspokojivá. S ohledem na možnost chybějících hodnot (až 20 % při poslední návštěvě), realističtější autoregresivní korelační matici pro měření při každé návštěvě, bylo v Longpower prozkoumáno několik scénářů, aby bylo zaručeno nejméně 80 % pro různé typy modelů. . S ohledem na rozpočet a lidské zdroje máme tedy v každé lokalitě 40 domácností (celkem 80 domácností) s jednou měsíční návštěvou každé domácnosti.

Analýza dat

Data budou analyzována pomocí SPSS verze 25.0 a R balíčku. Nejprve bude provedena popisná statistika a průzkumná analýza. Budou použity parametrické a neparametrické testy, a to buď pro nezávislé vzorky (například porovnání dvou komunit v daném čase), nebo pro párové vzorky (porovnání každé komunity na začátku, uprostřed a na konci studie). K testování asociace mezi kvalitativními proměnnými nebo k porovnání podílů mezi nezávislými skupinami bude použit Chí-kvadrát nebo Fisherův test. Pro párovaná kvalitativní data se použije McNemarův test a Cochranův Q test (pro binární data). U kvantitativních proměnných bude provedeno srovnání dvou nezávislých skupin pomocí T-Studentova testu, v případě splnění předpokladů normality a homogenity rozptylů nebo alternativně Mann-Whitney-Wilcoxonův test. ANOVA nebo Kruskal-Wallisův test bude použit pro více než dvě skupiny. K porovnání dvou nebo více spárovaných vzorků budou použity testy Signs, Wilcoxonův a Friedmanův test. Pokud to velikost vzorků umožňuje, lze použít zobecněné lineární modely ke společné analýze několika vysvětlujících proměnných pro některé zajímavé události (například použití repelentu). Pro longitudinální srovnání intervenčních a kontrolních skupin, jako u entomologických indexů, budou použity smíšené lineární modely a zobecněný odhadovací rovnicový model nebo přístup neparametrické analýzy longitudinálních dat ve faktoriálních experimentech (nparLD) s využitím několika balíčků softwaru R. . Budou použity standardy CONSORT2010 (Consolidated Standards of Reporting Trials), analýza záměru léčby (IT) a může být potřeba přistoupit dříve k ošetření chybějících hodnot. Rozdíly a asociace budou považovány za statisticky významné, když p

Míra sporozoitů (% komárů se sporozoity ve slinných žlázách) bude porovnána mezi kontrolní a intervenční komunitou a bude stanoveno procento redukce. Časová a prostorová distribuce různých druhů komárů a jejich hustoty budou zkoumány pomocí ArcGIS 10 s prostorovou analýzou a statistickými nástroji) a porovnány mezi dvěma lokalitami (kontrola x zásah).

V kvalitativní složce bude po nahrání rozhovorů proveden jejich úplný přepis. Zpracování a analýza dat bude manuální s využitím techniky obsahové analýzy.

Správa dat - Dotazníky

Pro sběr dat a kontrolu jejich kvality bude sloužit Open Data Kit (ODK). Vedoucí bude každý den kontrolovat rozhovory, než je odešle na zabezpečený server umístěný v CIOB k uložení. Server bude přístupný pouze správci dat a týmu výzkumníků. Přenášená data nezahrnují jména účastníků, pouze jejich kódy. Správce dat bude denně čistit a ověřovat data a poskytovat zpětnou vazbu pracovníkům v terénu. Všechny fyzické dokumenty, jako jsou informované souhlasy, formuláře pro sběr dat a elektronická zařízení (GPS a tablety), budou uloženy a přístupné pouze hlavnímu zkoušejícímu CIOB. Papírové dokumenty budou uchovávány po dobu 5 let po dokončení studie a poté zničeny.

Správa dat - Prevalence a entomologie

Údaje budou shromažďovány prostřednictvím papírového formuláře pro sběr dat. Každý den musí každý sběratel dat vložit všechna data do databáze dostupné na počítači a po pečlivé revizi odpovědným týmem je odeslat správci dat. Poté, co správce dat obdrží data, může vytvořit heslem chráněnou složku pro každodenní archivaci dat.

Kontrola a sledování kvality - Školení personálu

Pracovníci studie budou řádně vyškoleni výzkumným týmem studie. Tým v terénu bude rozdělen do tří (3) skupin:

• Odebírání vzorků krve a provádění průzkumu domácnostem a vedení rozhovorů se zdravotníky. Tým se bude skládat ze 3 zdravotních techniků se zkušenostmi ve výzkumu.
• Sběr komárů a mapování míst rozmnožování. Tým se bude skládat ze 2 entomologických techniků.
• Postřikovače, které budou stříkat domy repelentem. Tým se bude skládat ze 4 lidí.

Školení bude zaměřeno na etické aspekty, výběr domácností, děti ve věku 6-59 měsíců, vedení pohovorů, postupy odběru krve, správnou klinickou a laboratorní praxi, odběr komárů, manipulaci, identifikaci, zpracování a skladování, mapování chovu a techniky postřiků a bezpečnost.

Kontrola a monitoring kvality - Supervize práce v terénu

Týmy budou mít terénního koordinátora, který bude zodpovědný za monitorování práce v terénu a zajištění kvality dat. Během studie bude tým supervizorů pravidelně navštěvovat terénní týmy, aby zajistil správné postupy. Kontrola kvality (QC) dat začne v pilotní fázi s identifikací a nahrazením nejasných termínů a studijních otázek. Terénní koordinátor bude také průběžně vyhodnocovat dodržování standardních operačních postupů (SOP) a etických zásad.

Kvalita dat a zajištění kvality

Základní studie bude zahrnovat pilotní projekt, který bude proveden během školení v komunitě, která není součástí studie. Pilotní projekt bude mít následující cíle (i) vyhodnotit a ověřit obsah nástrojů sběru dat, (ii) zajistit soulad s etickými aspekty souvisejícími se studií. Pilotní projekt pomůže identifikovat obtíže a opomenutí během dotazníku. Pilotní projekt bude analyzovat strategii práce v terénu, složení týmu, odpovědnosti zaměstnanců a čas potřebný k dokončení všech činností.

Terénní koordinátor provede kontrolu kvality vznesených dotazů před jejich odesláním CIOB a kromě kontroly kvality prováděné terénním koordinátorem budou hlavní řešitelé také vykonávat dohled, aby byla zaručena kvalita dat.

Ukládání dat

Data budou uložena v CIOB. Studijní dokumenty a nástroje shromažďování dat, včetně informovaného souhlasu ve fyzickém formátu, které budou umístěny ve složkách souborů a budou uzamčeny, s omezeným přístupem pro výzkumníky. Veškeré dokumenty související s výzkumem budou archivovány v souladu s pravidly legislativy a budou uchovávány v CIOB po dobu 5 let.

Skladování biologických vzorků

Část vzorku krve a komárů bude zpracována v laboratoři IHMT-NOVA, Portugalsko, za tím účelem byla mezi CIOB a IHMT-NOVA, Portugalsko podepsána dohoda o přenosu materiálu (MTA). Část krevního vzorku bude uchovávána v CIOB pro budoucí analýzu v rámci doktorských a/nebo magisterských programů, s výslovným odkazem na současný projekt. Vzorky budou uchovávány v mrazáku při CIOB při -80 °C po dobu 5 let po ukončení studie. Biologické vzorky, které nebudou použity pro další analýzu, budou na konci analýzy v rámci studie zničeny.

Etická revize

Tento protokol studie byl předložen k etickému schválení Institutional Committee on Bioethics for Health of the National Institute of Health (CIBS-INS) a National Committee on Bioethics for Health (CNBS) – Clearance Ref. 63/CNBS/20 a dodatek č.j. 11/CNBS/21. Studie bude provedena v souladu s pravidly „správné klinické praxe (GCP)“, „správné klinické a laboratorní praxe (GCLP)“ a všech příslušných regulačních požadavků, jako je Helsinská deklarace 2013, na jejím 64. valném shromáždění .

Informovaný souhlas

Souhlas od vedoucích domácností, rodičů nebo zákonných zástupců dětí a zdravotníků vybraných pro studii získají vyškolení tazatelé. Budou plynně mluvit místními jazyky (Sena a Ndau) nebo budou doprovázeni tlumočníkem během žádosti o informovaný souhlas a pohovorů. Všichni účastníci budou informováni o cílech studie, postupech, které mají být během studie provedeny, a případných souvisejících nepříjemnostech, jakož i o možnosti opustit studii i po podpisu informovaného souhlasu, aniž by to pro ně mělo jakékoli důsledky.

Účastník bude mít v okamžiku rozhovoru právo na soukromí, bude se konat na místě, kde se účastník bude cítit dobře, s vysvětlením, že veškeré jím poskytnuté informace budou důvěrné, autorizace pro audio záznam rozhovoru bude konkrétně udělena vyžádáno. K odběru vzorku krve z píchání prstu od dětí v domácnosti ve věku 6-59 měsíců bude požádáno o povolení od majitele domácnosti. Pokud je zákonný zástupce dítěte jiný než osoba v čele domácnosti, bude informovaný souhlas poskytnut i jemu. Pokud je rodič/zákonný zástupce dítěte mladší 18 let, bude udělen informovaný souhlas, aby se dítě mohlo zúčastnit.

Bude požadováno povolení k pravidelným návštěvám v průběhu studie s vysvětlením důležitosti postupů pro:

• postřik jejich domů (vnitřních i venkovních) repelentem proti komárům (měsíčně). Pouze v Tambai Q2 a Q6;
• sběr komárů z interiéru i exteriéru jejich domů (2x měsíčně) ve dvou lokalitách.

Tazatelé a každý účastník podepíší 2 kopie formuláře informovaného souhlasu, z nichž jedna kopie zůstane účastníkovi a druhá zůstane tazateli pro pozdější uložení do studijní složky. Nedílnou součástí dokumentu je kontakt na hlavního řešitele studie. Formulář informovaného souhlasu bude sloužit jako důkaz, že účastník přijal účast ve studii na základě své svobodné vůle. Aby byla zaručena důvěrnost, bude každému účastníkovi přidělen identifikační kód pro dotazník. Každý vytvořený dotazník bude mít kód odpovídající souhlasu.

Rizika účasti

Rizika účasti jsou minimální, ale v případě, že se účastník při rozhovoru s jakoukoli otázkou cítí nepříjemně, může požádat o předání otázky. Během odběru krve může být stejné riziko krvácení nebo zánětu z místa odběru. Aby se minimalizovalo, že bude poskytnut adekvátní materiál pro odběr kapilární krve (sterilizované lancety a jednorázové rukavice) prostřednictvím zdravotníků vyškolených pro tuto konkrétní činnost. Ohledně postřiku domů repelentem budou účastníci informováni o případných vzácných nežádoucích účincích. Pokud se u někoho v bydlišti, kde byl nástřik proveden, objeví reakce, u které existuje podezření na souvislost s přípravkem, bude nástřik v tomto bydlišti přerušen a osoba předána zdravotní službě.

Výhody účasti

Po provedení rozhovorů je často zaznamenán nárůst znalostí v komunitách. Důvodem je skutečnost, že ti, kdo dotazník aplikují, mohou často upozornit na osvědčené postupy, které mohou přispět ke zlepšení zdraví komunity. Jednou z výhod bude vědět, zda máte nebo nemáte malárii, a děti s diagnostikovanou malárií budou moci těžit z léčby.