Evaluación de IR3535 como repelente espacial para el control de la malaria. (REPELMALARIA)

Área de estudio y población

El estudio se realizará en las comunidades de Tambai, localidad de Bebedo, distrito de Nhamatanda, provincia de Sofala, Mozambique. La comunidad está cubierta por el Centro de Salud de Mutondo.

Diseño del estudio

Se realizará un ensayo prospectivo experimental Antes-Después-Control-Intervención con dos grupos: a) Intervención (comunidad de Tambai barrios 2 (Q2) y 6 (Q6)): con fumigación interior y exterior con IR3535 (3-(N -acetil-N-butil) aminopropiónico éster etílico del ácido) y b) Testigo (comunidad de Tambai barrios 3 (Q3) y 4 (Q4)): sin aspersión. Este estudio longitudinal tendrá una duración de 2 años. Se capturarán mosquitos en interiores y exteriores para determinar indicadores entomológicos relevantes para la transmisión. Los criaderos de mosquitos en las comunidades serán mapeados mediante "Mapeo Participativo". Se determinará la prevalencia de malaria en niños menores de cinco años en las comunidades de control y de intervención, al inicio, a la mitad y al final del estudio. Una encuesta CAP sobre la malaria a los jefes de familia de Tambai (Q2, Q3, Q4, Q6) y profesionales de la salud y actores comunitarios clave.

Intervenciones y procedimientos poblacionales

Inicialmente, el Centro de Investigación Operacional de Beira (CIOB) y el Instituto de Higiene y Medicina Tropical de la Universidad Nova de Lisboa (IHMT-NOVA), en colaboración con el centro de salud de Mutondo, la Dirección Provincial de Salud de Sofala y la Dirección distrital de salud del distrito de Nhamatanda y el Parque Nacional Gorongosa, presentará la intervención de manera participativa y explicará el enfoque dirigido a la comunidad para garantizar su apropiación por parte de la comunidad desde el inicio del estudio. Antes de realizar el estudio, se informará a las comunidades y se informará a las estructuras locales para que la comunidad comprenda los objetivos del estudio.

Encuestas sobre conocimientos, actitudes y prácticas comunitarias (CAP).

Se realizarán tres encuestas CAP, al inicio (línea de base), al final del primer año y al final del segundo año. La población de estudio comprenderá todos los hogares de Q2, Q3, Q4 y Q6 de Tambai. Los datos de los hogares se recogerán mediante un cuestionario diseñado para tablets, con sistema Android, a través de la aplicación ODK. Las entrevistas a los jefes de hogar se realizarán en sus domicilios o en un lugar propuesto por ellos. El CAP sobre malaria y los diferentes aspectos relacionados con la aceptabilidad del uso de repelentes se complementará con grupos focales y entrevistas a actores locales clave. La recolección de los datos se realizará a partir de dos técnicas: a) entrevistas semiestructuradas (Flick, 2006) a profesionales de salud del Centro de Salud de Vinho (enfermera de salud maternoinfantil y profesional de medicina preventiva), dos activistas y líderes locales; b) grupos focales (Flick, 2006) con matronas y practicantes de medicina tradicional de las dos comunidades en estudio. Todos los participantes en este componente del estudio serán seleccionados intencionalmente (Hancock, Ockleford y Windridge, 2009). La participación se realizará mediante la firma del consentimiento informado.

Prevalencia de la malaria

Se determinará la prevalencia de malaria en niños menores de 5 años en ambas localidades Tambai Q2 y Q6 (intervención) y Tambai Q3 y Q4 (control) al inicio del estudio, al inicio del segundo año y al final del el segundo año (fin del proyecto). Se solicitará el consentimiento al tutor legal. La sangre capilar se recolectará utilizando una pipeta estéril y una lanceta individual de todos los niños del estudio de 6 a 59 meses de edad para: a) Prueba de diagnóstico rápido (PDR) para Plasmodium falciparum; b) frotis de gota de sangre y c) papel filtro para extracción de ácidos nucleicos (Tarjetas FTA ThermoFisher). Se codificarán las muestras y se registrará información sobre las coordenadas del hogar asociado. El procesamiento inicial de la muestra se realizará en el laboratorio del Centro de Salud de Ponta Gea - Beira, y los análisis moleculares en el IHMT-NOVA - Lisboa, tal como se define en el MTA. La identificación de Plasmodium se realizará mediante PCR y el genotipado mediante secuenciación del genoma completo (Ocholla et al. 2014). Los niños que sean diagnosticados con malaria por RDT durante el estudio serán derivados al Centro de Salud de Mutondo para recibir tratamiento.

Fumigación de casas con repelente

Las fumigaciones con IR3535 comenzarán al inicio del estudio y se realizarán mensualmente durante los primeros 3 meses, bimensualmente durante los siguientes 6 meses y luego trimestralmente a partir de entonces. Las fumigaciones se realizarán dentro y fuera de las casas durante la mañana. Las fumigaciones sólo se realizarán en los cuartos de intervención, mientras que en los cuartos de control no se realizarán fumigaciones.

Entomología

Para el estudio entomológico los hogares serán seleccionados aleatoriamente. En caso de falla de las imágenes satelitales y el análisis geográfico (Wampler et al. 2013, Escamilla et al. 2014), se utilizará manualmente un enfoque clásico basado en inventarios de hogares en cada comunidad. Utilizando el mapeo y la numeración local, se crearán dos listas de hogares numerados. Después de un generador de números aleatorios (por ejemplo, Random.org) se utilizará para seleccionar aleatoriamente los hogares de cada lista (Wampler et al. 2013). Los mosquitos se recolectarán dos veces al mes dentro y fuera de las casas en los hogares seleccionados durante 2 años en los cuartos de intervención y de control. En el interior de cada vivienda se recogerán los mosquitos en reposo que se alimentaron la noche anterior mediante un aspirador Prokopak. Fuera de las residencias, las trampas de luz CDC se colocarán temprano en la noche y se recogerán a la mañana siguiente. Las trampas se colocarán al aire libre, en lugares equidistantes de los edificios (viviendas) que componen el hogar. Se determinará el estado fisiológico de los mosquitos y se clasificarán las hembras en no alimentadas, parcialmente alimentadas, alimentadas, semigrávidas o grávidas (Detinova, 1962). Las hembras de mosquito serán identificadas morfológicamente y confirmadas por PCR (Abilio et al. 2015). La densidad de mosquitos capturados en las comunidades de control e intervención se estimará utilizando la media geométrica de Williams. Se explorarán GEE y LMM para comparar los dos grupos a lo largo del tiempo. La tasa de infección se determinará mediante la detección y cuantificación de esporozoítos en mosquitos. Se extraerán las cabezas y el tórax de los mosquitos y se prepararán para aislar el ADN (Abilio et al. 2011). Los esporozoitos se detectarán y cuantificarán mediante PCR cuantitativa (qPCR) como se describe en (Marie et al. 2013).

Mapeo de criaderos

Los criaderos de mosquitos se mapearán utilizando el enfoque de "mapeo participativo" (Dickin et al. 2014). El método se utilizará para identificar las percepciones espaciales del riesgo de malaria en la comunidad, con base en la identificación espacial de los criaderos existentes. Se invitará a los participantes de las entrevistas ya los grupos focales a dibujar un mapa de las áreas que asocian con la cría en las comunidades y describir las características importantes del mapa. Luego, estos mapas se pueden digitalizar en un sistema de información geográfica (SIG) para crear un mapa georreferenciado del conocimiento de la comunidad.

Casos de malaria en la comunidad

Durante el estudio, los casos de malaria en Tambai serán monitoreados a través de los pacientes que visitan el Centro de Salud de Mutondo. Se reclutarán pacientes de todas las edades de las comunidades con sospecha de malaria. Se administrará un cuestionario. Se realizará una RDT, una gota gruesa y un frotis de sangre, y se recogerá una gota de sangre para su posterior diagnóstico molecular por PCR (como se ha descrito anteriormente). La inscripción y el consentimiento se solicitarán después de que los pacientes hayan recibido todos los cuidados que necesitan en la unidad de salud. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de los participantes o de sus representantes legales para pacientes menores de 18 años.

Variables de estudio

Las variables de estudio se pueden dividir en variables de la encuesta (cuestionario) y entrevistas semiestructuradas. Las variables se pueden agrupar en las siguientes categorías:

• Variables sociodemográficas: Edad; Sexo; Estado civil; Profesión; Nivel de Educación; Grado de parentesco con el cabeza de familia; Tamaño del hogar (nº de casas, área); Número de habitaciones en la casa; nº de personas por división; Tipo de construcción.
• Propiedad y uso de mosquiteros: Propiedad de mosquiteros; Uso de mosquiteros; Movilidad y actividades de los miembros del hogar.
• Conocimientos, actitudes y prácticas sobre malaria: Nivel de conocimiento sobre malaria; Actitudes hacia la malaria; Control y picaduras de mosquitos; Propiedad, conservación y uso de mosquiteros; Conocimiento sobre repelentes; Tras analizar los datos del cuestionario, se deducen las variables; Nivel de conocimientos, actitudes y prácticas sobre malaria (puntaje categorizado como: malo (> 50%), medio (50% -74%) y alto (≥75%)).

También serán variables de estudio las resultantes de la recogida de material biológico (sangre periférica y mosquitos):

• Casos de malaria en niños menores de cinco años (RDT, microscopía óptica y PCR);
• Casos de malaria atendidos en el Centro de Salud de Vinho;
• Densidad de mosquitos dentro y fuera de los hogares; Porcentaje de mosquitos infectados; Distribución de especies de mosquitos dentro y fuera de los hogares;
• Sitio de reproducción (mapeo participativo)

Tamaño de la muestra para KAP

Serán encuestados aproximadamente 126 jefes de hogar (según informe del Instituto Nacional de Estadística de Moçambique (INE), 2017) correspondientes al número total de hogares en las comunidades en estudio. Los lugares elegidos están compuestos por solo 126 hogares, por lo tanto, todos los contactados serán incluidos para participar a fin de garantizar una potencia máxima para el estudio.

Prevalencia de la malaria en la comunidad de intervención y control

Según el informe del INE de 2017, el total de la población en las dos áreas de estudio es de 630 habitantes. Para calcular el número de niños menores de 5 años se multiplicó la población total por 17,5%, por lo que la muestra estará compuesta por unos 110 niños. El intento de incluir a todos los niños pretende intentar obtener un tamaño de muestra que nos garantice la mayor potencia posible.

Tamaño de muestra y poder estadístico para indicadores entomológicos

Se exploraron diferentes escenarios y programas para calcular el tamaño de la muestra. Inicialmente, se consideró factible un escenario correspondiente a un tamaño de muestra de 40 hogares (20 en cada comunidad) seguido durante 48 momentos. La potencia estadística se calculó mediante el programa G* Power v.3.2 (Faul et al. 2007, 2009), con una correlación entre mediciones realizadas en diferentes momentos de 0,2; con efecto de tamaño f = 0.25; una probabilidad de error tipo I igual a 0,05. Se estimó un poder estadístico del 91,1%. Por el contrario, para los mismos valores de los parámetros, fijando la potencia al 95%, en la perspectiva de utilizar ANOVA para medidas repetidas, se obtuvieron 24 agregados en cada comunidad. Sin embargo, si fallan los supuestos de ANOVA para mediciones repetidas, se utilizarán modelos LMM o GEE, por lo que es importante tener una idea del poder estadístico de estos modelos. Utilizando el paquete Longpower (https://www.rdocumentation.org/packages/longpower/versions/1.0-19/topics/longpower-package) del software R, la potencia asociada a los modelos GEE y LMM, para el escenario anterior (24 hogares), no sería satisfactoria. Considerando la posibilidad de valores perdidos (hasta un 20% en la última visita), una matriz de correlación autorregresiva más realista para las mediciones en cada visita, se exploraron varios escenarios en Longpower para garantizar potencias de al menos el 80%, para los distintos tipos de modelos. . Así, manteniendo también el presupuesto y los recursos humanos disponibles, tenemos 40 hogares en cada localidad (80 hogares en total), con una sola visita mensual a cada hogar.

Análisis de los datos

Los datos serán analizados utilizando SPSS versión 25.0 y paquete R. Inicialmente se realizarán estadísticas descriptivas y análisis exploratorios. Se utilizarán pruebas paramétricas y no paramétricas, ya sea para muestras independientes (por ejemplo, comparando las dos comunidades en un momento dado), o para muestras pareadas (comparando cada comunidad al inicio, medio y final del estudio). Se utilizará la prueba de Chi-cuadrado o de Fisher para probar la asociación entre variables cualitativas o para comparar proporciones entre grupos independientes. Para datos cualitativos apareados, se aplicará la prueba de McNemar y la prueba Q de Cochran (para datos binarios). Para variables cuantitativas, la comparación de dos grupos independientes se realizará mediante el test T-Student, en caso de cumplimiento de los supuestos de normalidad y homogeneidad de varianzas, o en su defecto el test de Mann-Whitney-Wilcoxon. Se utilizará la prueba ANOVA o Kruskal-Wallis para más de dos grupos. Se utilizarán las pruebas de signos, Wilcoxon y Friedman para comparar dos o más muestras pareadas. Si los tamaños de muestra lo permiten, se pueden utilizar modelos lineales generalizados para analizar en conjunto varias variables explicativas para algunos eventos de interés (por ejemplo, uso de repelente). Para la comparación longitudinal entre los grupos de intervención y control, en cuanto a los índices entomológicos, se aplicará el enfoque de Modelos Lineales Mixtos y Modelo de Ecuación de Estimación Generalizada o un Análisis No Paramétrico de Datos Longitudinales en Experimentos Factoriales (nparLD), utilizando varios paquetes del software R. . Se utilizarán los (CONsolidated Standards of Reporting Trials) CONSORT2010, se utilizará un análisis por intención de tratar (IT) y puede ser necesario proceder previamente con un tratamiento de los valores faltantes. Las diferencias y asociaciones se considerarán estadísticamente significativas cuando p

La tasa de esporozoítos (% de mosquitos con esporozoítos en las glándulas salivales) se comparará entre la comunidad de control y la de intervención y se determinará el porcentaje de reducción. La distribución temporal y espacial de las diferentes especies de mosquitos y sus densidades se explorará utilizando ArcGIS 10 con análisis espacial y herramientas estadísticas) y se comparará entre las 2 ubicaciones (control x intervención).

En el componente cualitativo, luego de la grabación de las entrevistas, se realizará su transcripción completa. El procesamiento y análisis de datos será manual, utilizando la técnica de análisis de contenido.

Gestión de datos - Cuestionarios

Se utilizará el Open Data Kit (ODK) para la recolección de datos y su control de calidad. El supervisor revisará las entrevistas diariamente, antes de enviarlas al servidor seguro ubicado en el CIOB para su almacenamiento. El servidor será accesible solo para el administrador de datos y el equipo de investigadores. Los datos transferidos no incluyen los nombres de los participantes, solo sus códigos. El administrador de datos limpiará y validará los datos diariamente y proporcionará comentarios al personal de campo. Todos los documentos físicos, como los consentimientos informados, los formularios de recopilación de datos y los dispositivos electrónicos (GPS y tabletas), se almacenarán y solo serán accesibles para el Investigador Principal del CIOB. Los documentos en papel se conservarán durante 5 años después de que se complete el estudio y luego se destruirán.

Gestión de datos - Prevalencia y entomología

Los datos se recogerán a través de un formulario de recogida de datos en papel. Todos los días, cada colector de datos debe ingresar todos los datos en una base de datos disponible en una computadora y enviarla al administrador de datos, después de una revisión cuidadosa por parte del responsable del equipo. Una vez que el administrador de datos recibe los datos, puede crear una carpeta protegida con contraseña para archivar los datos diariamente.

Control y seguimiento de calidad - Formación del personal

El personal del estudio será debidamente capacitado por el equipo de investigación del estudio. El equipo de campo se subdividirá en tres (3) grupos:

• Recolección de muestras de sangre y aplicación de la encuesta a los jefes de hogar y realización de entrevistas con profesionales de la salud. El equipo estará formado por 3 técnicos sanitarios con experiencia en investigación.
• Mapeo de criaderos y recolección de mosquitos. El equipo estará formado por 2 técnicos en entomología.
• Pulverizadores que estarán rociando casas con repelente. El equipo estará formado por 4 personas.

La capacitación se centrará en aspectos éticos, selección de hogares, niños de 6 a 59 meses, realización de entrevistas, procedimientos de toma de muestras de sangre, buenas prácticas clínicas y de laboratorio, recolección, manipulación, identificación, procesamiento y almacenamiento de mosquitos, mapeo de reproducción y técnicas de fumigación y seguridad.

Control y seguimiento de calidad - Supervisión de trabajos de campo

Los equipos contarán con un coordinador de campo que será responsable de monitorear el trabajo de campo y asegurar la calidad de los datos. Durante el estudio, un equipo de supervisores visitará periódicamente los equipos de campo para garantizar las prácticas adecuadas. El control de calidad (QC) de los datos comenzará en la fase piloto, con la identificación y sustitución de términos poco claros y preguntas de estudio. El coordinador de campo también evaluará continuamente el cumplimiento de los procedimientos operativos estándar (SOP) y los principios éticos.

Calidad de los datos y aseguramiento de la calidad

El estudio de referencia incluirá un piloto que se llevará a cabo durante la capacitación en una comunidad que no forma parte del estudio. El piloto tendrá los siguientes objetivos (i) evaluar y validar el contenido de los instrumentos de recolección de datos, (ii) asegurar el cumplimiento de los aspectos éticos relacionados con el estudio. El piloto ayudará a identificar las dificultades y omisiones durante el cuestionario. El piloto analizará la estrategia de trabajo de campo, la composición del equipo, las responsabilidades del personal y el tiempo requerido para completar todas las actividades.

El coordinador de campo hará el control de calidad de las consultas realizadas antes de que sean enviadas al CIOB y además del control de calidad que hace el coordinador de campo, los investigadores principales también harán la supervisión para garantizar la calidad de los datos.

Almacenamiento de datos

Los datos serán almacenados en el CIOB. Documentos de estudio e instrumentos de recolección de datos, incluido el consentimiento informado en formato físico, que se colocarán en carpetas de archivo y se mantendrán bajo llave, con acceso restringido a los investigadores. Todos los documentos relacionados con la investigación se archivarán de acuerdo con las normas de la legislación y se conservarán en el CIOB por un período de 5 años.

Almacenamiento de muestras biológicas

Parte de la muestra de sangre y mosquitos se procesará en el laboratorio de IHMT-NOVA, Portugal, para lo cual se ha firmado un acuerdo de transferencia de material (MTA) entre CIOB e IHMT-NOVA, Portugal. Parte de la muestra de sangre se mantendrá en el CIOB para futuros análisis en el ámbito de los programas de Doctorado y/o Máster, haciendo referencia explícita al presente proyecto. Las muestras se mantendrán en un congelador en el CIOB a -80 °C, durante 5 años después de la finalización del estudio. Las muestras biológicas que no se utilizarán para análisis posteriores se destruirán al final del análisis dentro del estudio.

Revisión ética

Este protocolo de estudio ha sido sometido para aprobación ética al Comité Institucional de Bioética para la Salud del Instituto Nacional de Salud (CIBS-INS) y al Comité Nacional de Bioética para la Salud (CNBS) - Autorización Ref. 63/CNBS/20 y Adenda Ref. 11/CNBS/21. El estudio se llevará a cabo de acuerdo con las normas de "buenas prácticas clínicas (GCP)", "buenas prácticas clínicas y de laboratorio (GCLP)" y todos los requisitos reglamentarios aplicables, como la Declaración de Helsinki 2013, en su 64 Asamblea General. .

Consentimiento informado

El consentimiento de los jefes de hogar, padres o representantes legales de los niños y profesionales de la salud seleccionados para el estudio será obtenido por entrevistadores capacitados. Serán fluidos en los idiomas locales (Sena y Ndau) o estarán acompañados por un intérprete durante la solicitud de consentimiento informado y entrevistas. Todos los participantes serán informados sobre los objetivos del estudio, los procedimientos a realizar durante el estudio y los posibles inconvenientes asociados, así como la posibilidad de abandonar el estudio incluso después de firmar el consentimiento informado sin ninguna implicación para ellos.

El participante tendrá derecho a la privacidad durante el momento de la entrevista, la misma se realizará en un lugar donde el participante se sienta cómodo, explicando que toda la información proporcionada por él será confidencial, la autorización para la grabación de audio de la entrevista será específicamente solicitado. Se solicitará el permiso del jefe de hogar para la recolección de una muestra de sangre por punción digital de los niños en el hogar de 6 a 59 meses de edad. Si el representante legal del niño es diferente del jefe de hogar, también se le otorgará el consentimiento informado. Si el padre/tutor legal del niño es menor de 18 años, se administrará el consentimiento informado para autorizar la participación del niño.

Se solicitarán autorizaciones para visitas periódicas a lo largo del estudio explicando la importancia de los trámites para:

• fumigación de sus viviendas (interiores y exteriores) con repelente de mosquitos (mensual). Solo en Tambai Q2 y Q6;
• recolección de mosquitos del interior y exterior de sus casas (dos veces al mes) en dos localidades.

Los informantes y cada participante firmarán 2 copias del formulario de consentimiento informado, en el cual una copia quedará con el participante y la otra quedará con el informante para su posterior archivo en la carpeta del estudio. El contacto del investigador principal del estudio es parte integral del documento. El formulario de consentimiento informado servirá como prueba de que el participante aceptó ser parte del estudio por su propia voluntad. Para garantizar la confidencialidad, a cada participante se le asignará un código de identificación del cuestionario. Cada cuestionario realizado tendrá un código correspondiente al consentimiento.

Riesgos de participación

Los riesgos de la participación son mínimos, pero en caso de que un participante se sienta incómodo durante la entrevista con alguna pregunta, puede pedir que se la pasen. Durante la recolección de la muestra de sangre, puede haber el mismo riesgo de sangrado o inflamación del sitio de recolección. Para minimizar eso, se proporcionará material adecuado para la recolección de sangre capilar (lancetas esterilizadas y guantes desechables) a través de profesionales de la salud capacitados para esa actividad específica. En cuanto a la fumigación de viviendas con repelente, se informará a los participantes sobre los posibles efectos adversos raros. Si alguien de la residencia donde se realizó la fumigación presenta alguna reacción, sospechosa de estar asociada al producto, se interrumpirá la fumigación en dicha residencia y se derivará al servicio de salud.

Beneficios de la participación

Con frecuencia, luego de la realización de las entrevistas, se nota un aumento de conocimiento en las comunidades. Esto se debe a que, muchas veces, quienes aplican el cuestionario pueden alertar sobre las mejores prácticas, que pueden contribuir a mejorar la salud de la comunidad. Uno de los beneficios será saber si tienes malaria o no, además los niños diagnosticados con malaria podrán beneficiarse del tratamiento.