Avaliação do IR3535 como Repelente Espacial para o Controle da Malária. (REPELMALARIA)

Área de estudo e população

O estudo será realizado nas comunidades de Tambai, localidade de Bebedo, distrito de Nhamatanda, província de Sofala, Moçambique. A comunidade é abrangida pelo Centro de Saúde de Mutondo.

Design de estudo

Será realizado um teste experimental prospectivo Antes-Depois-Controle-Intervenção com dois grupos: a) Intervenção (comunidade dos bairros de Tambai 2 (Q2) e 6 (Q6)): com pulverização interna e externa com IR3535 (3-(N -acetil-N-butil) aminopropiônico éster etílico) e b) Controle (comunidade dos bairros de Tambai 3 (Q3) e 4 (Q4)): sem pulverização. Este estudo longitudinal terá a duração de 2 anos. Os mosquitos serão capturados em ambientes fechados e ao ar livre para determinar indicadores entomológicos relevantes para a transmissão. Os criadouros do mosquito nas comunidades serão mapeados por meio do "Mapeamento Participativo". A prevalência de malária em crianças menores de cinco anos será determinada nas comunidades de controle e intervenção, no início, meio e fim do estudo. Uma pesquisa CAP sobre malária para os chefes de família de Tambai (Q2, Q3, Q4; Q6) e profissionais de saúde e principais atores comunitários.

Intervenções e procedimentos populacionais

Numa primeira fase, o Centro de Investigação Operacional da Beira (CIOB) e o Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa (IHMT-NOVA), em colaboração com o centro de saúde de Mutondo, Direcção Provincial de Saúde de Sofala e Direcção distrital de saúde distrital de Nhamatanda e o Parque Nacional da Gorongosa, apresentarão a intervenção de forma participativa e explicarão a abordagem dirigida à comunidade de forma a garantir a sua apropriação pela comunidade desde o início do estudo. Antes da realização do estudo, as comunidades serão informadas e as estruturas locais serão informadas para que a comunidade entenda os objetivos do estudo.

Pesquisas sobre conhecimentos, atitudes e práticas da comunidade (KAP).

Serão realizadas três pesquisas CAP, no início (linha de base), no final do primeiro ano e no final do segundo ano. A população do estudo compreenderá todos os domicílios de Q2, Q3, Q4 e Q6 de Tambai. Os dados domiciliares serão coletados por meio de questionário elaborado para tablets, com sistema Android, por meio do aplicativo ODK. As entrevistas aos chefes de família decorrerão nas suas casas ou em local por eles proposto. O CAP sobre a malária e os diferentes aspetos relacionados com a aceitabilidade do uso de repelentes será complementado por grupos focais e entrevistas a atores-chave locais. A recolha de dados será realizada com base em duas técnicas: a) entrevistas semi-estruturadas (Flick, 2006) a profissionais de saúde do Centro de Saúde do Vinho (uma Enfermeira de Saúde Materno-Infantil e uma profissional de medicina preventiva), dois activistas e líderes locais; b) grupos focais (Flick, 2006) com matronas e praticantes de medicina tradicional das duas comunidades em estudo. Todos os participantes neste componente do estudo serão selecionados intencionalmente (Hancock, Ockleford e Windridge, 2009). A participação será feita mediante a assinatura do consentimento informado.

Prevalência da malária

A prevalência da malária será determinada em crianças menores de 5 anos em ambas as localidades Tambai Q2 e Q6 (intervenção) e Tambai Q3 e Q4 (controle) no início do estudo, no início do segundo ano e no final do segundo ano (final do projeto). O consentimento será solicitado ao responsável legal. O sangue capilar será coletado com pipeta estéril e lanceta individual de todas as crianças do estudo com idade entre 6 e 59 meses para: a) Teste Rápido de Diagnóstico (RDT) para Plasmodium falciparum; b) esfregaços de gotas de sangue ec) papel de filtro para extração de ácidos nucléicos (FTA Cards ThermoFisher). As amostras serão codificadas e as informações sobre as coordenadas do domicílio associado serão registradas. O processamento inicial das amostras será realizado no laboratório do Centro de Saúde de Ponta Gea - Beira, e as análises moleculares no IHMT-NOVA - Lisboa, conforme definido no MTA. A identificação do Plasmodium será feita por PCR e genotipagem por sequenciamento do genoma completo (Ocholla et al. 2014). As crianças que forem diagnosticadas com malária pelo RDT durante o estudo serão encaminhadas para o Centro de Saúde de Mutondo para tratamento.

Pulverização doméstica com repelente

A pulverização com IR3535 será iniciada no início do estudo e será realizada mensalmente durante os primeiros 3 meses, bimestralmente durante os próximos 6 meses e depois trimestralmente a partir de então. A pulverização será realizada dentro e fora das casas durante a manhã. A pulverização será realizada apenas nos quartéis de intervenção, não havendo pulverização nos quartéis de controle.

Entomologia

Para o estudo entomológico, os domicílios serão selecionados aleatoriamente. Em caso de falha de imagens de satélite e análise geográfica (Wampler et al. 2013, Escamilla et al. 2014), uma abordagem clássica baseada em inventários domiciliares em cada comunidade será usada manualmente. Usando mapeamento local e numeração, serão criadas duas listas de domicílios numerados. Depois de um gerador de números aleatórios (por exemplo, Random.org) será usado para selecionar aleatoriamente os domicílios de cada lista (Wampler et al. 2013). Os mosquitos serão coletados duas vezes por mês dentro e fora das casas nos domicílios selecionados por 2 anos na intervenção e nos bairros de controle. Dentro de cada domicílio, os mosquitos em repouso que se alimentaram na noite anterior serão coletados por meio de um aspirador Prokopak. Fora das residências, armadilhas luminosas CDC serão colocadas no início da noite e coletadas na manhã seguinte. As armadilhas serão colocadas ao ar livre, em locais equidistantes das edificações (casas) que compõem o domicílio. O estado fisiológico dos mosquitos será determinado, e as fêmeas classificadas como não alimentadas, parcialmente alimentadas, alimentadas, semi-grávidas ou grávidas (Detinova, 1962). As fêmeas do mosquito serão identificadas morfologicamente e confirmadas pela PCR (Abilio et al. 2015). A densidade de mosquitos capturados nas comunidades de controle e intervenção será estimada usando a média geométrica de Williams. GEE e LMM serão explorados para comparar os dois grupos ao longo do tempo. A taxa de infecção será determinada pela detecção e quantificação de esporozoítos em mosquitos. A cabeça e o tórax dos mosquitos serão removidos e preparados para isolar o DNA (Abilio et al. 2011). Os esporozoítos serão detectados e quantificados por PCR quantitativo (qPCR) conforme descrito em (Marie et al. 2013).

Mapeamento de criadouros

Os locais de reprodução do mosquito serão mapeados usando a abordagem de "mapeamento participativo" (Dickin et al. 2014). O método será usado para identificar as percepções espaciais do risco de malária na comunidade, com base na identificação espacial dos criadouros existentes. Os participantes das entrevistas e os grupos focais serão convidados a desenhar um mapa das áreas que associam à reprodução nas comunidades e descrever as características importantes do mapa. Esses mapas podem então ser digitalizados em um sistema de informação geográfica (GIS) para criar um mapa georreferenciado do conhecimento da comunidade.

Casos de malária na comunidade

Durante o estudo, os casos de malária em Tambai serão monitorados por meio de pacientes que visitam o Centro de Saúde de Mutondo. Serão recrutados pacientes de todas as idades das comunidades com suspeita de malária. Será aplicado um questionário. Será realizado um RDT, uma gota espessa e esfregaço de sangue, e uma gota de sangue coletada para posterior diagnóstico molecular por PCR (conforme descrito acima). A inscrição e consentimento serão solicitados após os pacientes terem recebido todos os cuidados necessários na unidade de saúde. O consentimento informado por escrito será obtido dos participantes ou de seus representantes legais para pacientes menores de 18 anos.

variáveis ​​de estudo

As variáveis ​​do estudo podem ser divididas em variáveis ​​do inquérito (questionário) e entrevistas semi-estruturadas. As variáveis ​​podem ser agrupadas nas seguintes categorias:

• Variáveis ​​sociodemográficas: Idade; Sexo; Estado civil; Profissão; Nível de educação; Grau de parentesco com o chefe de família; Tamanho do domicílio (nº de domicílios, área); Número de cômodos da casa; nº de pessoas por divisão; Tipo de construção.
• Posse e uso de mosquiteiros: Posse de mosquiteiros; Uso de mosquiteiros; Mobilidade e atividades dos membros do agregado familiar.
• Conhecimento, atitudes e práticas sobre malária: nível de conhecimento sobre malária; Atitudes contra a malária; Controle de mosquitos e picadas; Posse, conservação e uso de redes mosquiteiras; Conhecimento sobre repelentes; Depois de analisar os dados do questionário, as variáveis ​​são deduzidas; Nível de conhecimento, atitude e práticas sobre malária (pontuação categorizada como: ruim (> 50%), médio (50% -74%) e alto (≥75%)).

As variáveis ​​do estudo também serão aquelas resultantes da coleta de material biológico (sangue periférico e mosquitos):

• Casos de malária em menores de cinco anos (RDT, microscopia óptica e PCR);
• Casos de malária atendidos no Centro de Saúde do Vinho;
• Densidade de mosquitos dentro e fora das residências; Porcentagem de mosquitos infectados; Distribuição das espécies de mosquitos dentro e fora das residências;
• Sítio de reprodução (mapeamento participativo)

Tamanho da amostra para KAP

Serão inquiridos aproximadamente 126 agregados familiares (de acordo com o relatório do Instituto Nacional de Estatística de Moçambique (INE), 2017) correspondente ao número total de agregados familiares nas comunidades em estudo. As localidades escolhidas são compostas por apenas 126 domicílios, portanto todos os contatados serão incluídos para participar a fim de garantir uma potência máxima para o estudo.

Prevalência da malária na comunidade de intervenção e controle

De acordo com o relatório do INE, 2017, o número total da população nas duas áreas de estudo é de 630 habitantes. Para calcular o número de crianças menores de 5 anos, a população total foi multiplicada por 17,5%, portanto a amostra será composta por cerca de 110 crianças. A tentativa de incluir todas as crianças visa tentar obter um tamanho de amostra que nos garanta o maior poder possível.

Tamanho da amostra e poder estatístico para indicadores entomológicos

Diferentes cenários e programas foram explorados para calcular o tamanho da amostra. Inicialmente, considerou-se viável um cenário correspondente a uma amostra de 40 domicílios (20 em cada comunidade) acompanhados por 48 momentos. O poder estatístico foi calculado usando o programa G * Power v.3.2 (Faul et al. 2007, 2009), com uma correlação entre medições feitas em momentos diferentes 0,2; com efeito de tamanho f = 0,25; uma probabilidade de erro tipo I igual a 0,05. Foi estimado um poder estatístico de 91,1%. Inversamente, para os mesmos valores de parâmetros, fixando o poder em 95%, na perspectiva de usar ANOVA para medidas repetidas, foram obtidos 24 agregados em cada comunidade. No entanto, se as suposições de ANOVA para medições repetidas falharem, serão usados ​​modelos LMM ou GEE, por isso é importante ter uma ideia do poder estatístico desses modelos. Utilizando o pacote Longpower (https://www.rdocumentation.org/packages/longpower/versions/1.0-19/topics/longpower-package) do software R, a potência associada aos modelos GEE e LMM, para o cenário anterior (24 domicílios), não seria satisfatório. Considerando a possibilidade de valores faltantes (até 20% na última visita), uma matriz de correlação autorregressiva mais realista para medições em cada visita, vários cenários foram explorados em Longpower para garantir pelo menos poderes de 80%, para os vários tipos de modelos . Assim, também mantendo o orçamento e os recursos humanos disponíveis, temos 40 domicílios em cada localidade (80 domicílios no total), com uma única visita mensal a cada domicílio.

Análise de dados

Os dados serão analisados ​​usando SPSS versão 25.0 e pacote R. Inicialmente, será realizada estatística descritiva e análise exploratória. Serão utilizados testes paramétricos e não paramétricos, quer para amostras independentes (por exemplo, comparando as duas comunidades num determinado momento), quer para amostras emparelhadas (comparando cada comunidade no início, meio e fim do estudo). O teste qui-quadrado ou teste de Fisher será utilizado para testar a associação entre variáveis ​​qualitativas ou para comparar proporções entre grupos independentes. Para dados qualitativos pareados, serão aplicados o teste de McNemar e o teste Q de Cochran (para dados binários). Para variáveis ​​quantitativas, a comparação de dois grupos independentes será realizada por meio do teste T-Student, no caso de cumprimento dos pressupostos de normalidade e homogeneidade das variâncias, ou alternativamente o teste de Mann-Whitney-Wilcoxon. ANOVA ou teste de Kruskal-Wallis será usado para mais de dois grupos. Os testes de Sinais, Wilcoxon e Friedman serão usados ​​para comparar duas ou mais amostras pareadas. Se o tamanho da amostra permitir, modelos lineares generalizados podem ser usados ​​para analisar conjuntamente várias variáveis ​​explicativas para alguns eventos de interesse (por exemplo, uso de repelente). Para a comparação longitudinal entre os grupos intervenção e controle, quanto aos índices entomológicos, serão aplicados Modelos Lineares Mistos e Modelo de Equação de Estimação Generalizada ou uma abordagem de Análise Não Paramétrica de Dados Longitudinais em Experimentos Fatoriais (nparLD), usando vários pacotes do software R. . Os padrões CONSORT2010 (CONsolidated Standards of Reporting Trials), uma análise de intenção de tratar (IT) será usada, e pode haver a necessidade de proceder previamente com um tratamento para valores ausentes. Diferenças e associações serão consideradas estatisticamente significativas quando p

A taxa de esporozoítos (% de mosquitos com esporozoítos nas glândulas salivares) será comparada entre a comunidade controle e intervenção e o percentual de redução determinado. A distribuição temporal e espacial das diferentes espécies de mosquitos e suas densidades serão exploradas usando ArcGIS 10 com Análise Espacial e Ferramentas Estatísticas) e comparadas entre os 2 locais (controle x intervenção).

Na componente qualitativa, após a gravação das entrevistas, proceder-se-á à sua transcrição integral. O tratamento e análise dos dados serão manuais, utilizando a técnica de análise de conteúdo.

Gestão de dados - Questionários

O Open Data Kit (ODK) será utilizado para coleta de dados e seu controle de qualidade. O supervisor revisará as entrevistas diariamente, antes de enviá-las para o servidor seguro localizado no CIOB para armazenamento. O servidor estará acessível apenas ao gestor de dados e à equipe de pesquisadores. Os dados transferidos não incluem os nomes dos participantes, apenas seus códigos. O gerente de dados limpará e validará os dados diariamente e fornecerá feedback à equipe de campo. Todos os documentos físicos, como consentimentos informados, formulários de coleta de dados e dispositivos eletrônicos (GPS e tablets) serão armazenados e acessíveis apenas ao Pesquisador Principal do CIOB. Os documentos em papel serão mantidos por 5 anos após a conclusão do estudo e, em seguida, destruídos.

Gestão de Dados - Prevalência e entomologia

Os dados serão recolhidos através de um formulário de recolha de dados em papel. Todos os dias, cada coletor de dados deve inserir todos os dados em um banco de dados disponível em um computador e enviá-lo ao gestor de dados, após uma revisão criteriosa pelos responsáveis ​​da equipe. Depois que o gerente de dados recebe os dados, ele pode criar uma pasta protegida por senha para arquivar os dados diariamente.

Controle e monitoramento de qualidade - Treinamento de pessoal

O pessoal do estudo será devidamente treinado pela equipe de pesquisa do estudo. A equipe de campo será subdividida em três (3) grupos:

• Coletar amostras de sangue e administrar a pesquisa aos chefes de família e conduzir entrevistas com profissionais de saúde. A equipa será constituída por 3 técnicos de saúde com experiência em investigação.
• Coleta de mosquitos e mapeamento de criadouros. A equipa será composta por 2 técnicos de entomologia.
• Pulverizadores que irão pulverizar as casas com repelente. A equipe será composta por 4 pessoas.

O treinamento será focado em aspectos éticos, seleção de domicílios, crianças de 6 a 59 meses, realização de entrevistas, procedimentos de coleta de sangue, boas práticas clínicas e laboratoriais, coleta de mosquitos, manipulação, identificação, processamento e armazenamento, mapeamento de criação e técnicas de pulverização e segurança.

Controle e monitoramento de qualidade - Supervisão do trabalho de campo

As equipes terão um coordenador de campo que será responsável por acompanhar o trabalho de campo e garantir a qualidade dos dados. Durante o estudo, uma equipe de supervisores visitará periodicamente as equipes de campo para garantir as práticas adequadas. O controle de qualidade (CQ) dos dados será iniciado na fase piloto, com a identificação e substituição de termos pouco claros e questões de estudo. O coordenador de campo também avaliará continuamente a conformidade com os procedimentos operacionais padrão (SOP) e os princípios éticos.

Qualidade de dados e garantia de qualidade

O estudo de linha de base incluirá um piloto que será conduzido durante o treinamento em uma comunidade que não faz parte do estudo. O piloto terá como objetivos (i) avaliar e validar o conteúdo dos instrumentos de coleta de dados, (ii) garantir o cumprimento dos aspectos éticos relacionados ao estudo. O piloto ajudará a identificar as dificuldades e omissões durante o questionário. O piloto analisará a estratégia de trabalho de campo, a composição da equipe, as responsabilidades da equipe e o tempo necessário para concluir todas as atividades.

O coordenador de campo fará o controle de qualidade das consultas feitas antes de serem enviadas ao CIOB e além do controle de qualidade feito pelo coordenador de campo, os pesquisadores principais também farão a supervisão para garantir a qualidade dos dados.

Armazenamento de Dados

Os dados serão armazenados no CIOB. Documentos do estudo e instrumentos de coleta de dados, incluindo consentimento informado em formato físico, que serão colocados em pastas de arquivo e mantidos trancados, com acesso restrito aos pesquisadores. Todos os documentos relacionados à pesquisa serão arquivados de acordo com as normas da legislação e ficarão guardados no CIOB pelo prazo de 5 anos.

Armazenamento de amostras biológicas

Parte da amostra de sangue e mosquito será processada no laboratório do IHMT-NOVA, Portugal, para o efeito foi assinado um acordo de transferência de material (MTA) entre o CIOB e o IHMT-NOVA, Portugal. Parte da amostra de sangue ficará guardada no CIOB para futura análise no âmbito de doutoramentos e/ou mestrados, expressamente referidos no presente projeto. As amostras serão mantidas em freezer no CIOB a -80°C, por 5 anos após o término do estudo. As amostras biológicas que não serão utilizadas para análise posterior serão destruídas ao final da análise dentro do estudo.

revisão ética

Este protocolo de estudo foi submetido para aprovação ética à Comissão Institucional de Bioética para a Saúde do Instituto Nacional de Saúde (CIBS-INS) e à Comissão Nacional de Bioética para a Saúde (CNBS) - Autorização Ref. 63/CNBS/20 e Adenda Ref. 11/CNBS/21. O estudo será realizado de acordo com as regras de "boas práticas clínicas (GCP)", "boas práticas clínicas e laboratoriais (GCLP)" e todos os requisitos regulamentares aplicáveis, como a Declaração de Helsinki 2013, em sua 64ª Assembleia Geral .

Consentimento informado

O consentimento dos responsáveis ​​pelos domicílios, pais ou representantes legais das crianças e dos profissionais de saúde selecionados para o estudo será obtido por entrevistadores treinados. Serão fluentes nas línguas locais (Sena e Ndau) ou acompanhados por um intérprete durante o pedido de consentimento informado e entrevistas. Todos os participantes serão informados sobre os objetivos do estudo, procedimentos a serem realizados durante o estudo e possíveis inconvenientes associados, bem como a possibilidade de abandonar o estudo mesmo após a assinatura do consentimento informado sem quaisquer implicações para eles.

O participante terá direito à privacidade durante o momento da entrevista, esta será realizada em local onde o participante se sinta confortável, esclarecendo que todas as informações por ele prestadas serão confidenciais, sendo expressamente autorizada a gravação áudio da entrevista Requeridos. A permissão do chefe de família será solicitada para a coleta de uma amostra de sangue por picada no dedo das crianças do domicílio com idade entre 6 e 59 meses. Se o representante legal da criança for diferente do chefe de família, o consentimento informado também será administrado a ele. Se o pai/responsável legal da criança for menor de 18 anos, será administrado consentimento informado para autorizar a criança a participar.

Autorizações para visitas periódicas ao longo do estudo serão solicitadas explicando a importância dos procedimentos para:

• pulverização de suas casas (interior e exterior) com repelente de mosquitos (mensalmente). Apenas em Tambai Q2 e Q6;
• coleta de mosquitos do interior e exterior de suas casas (duas vezes por mês) em duas localidades.

Os inquiridores e cada participante assinarão 2 vias do termo de consentimento livre e esclarecido, ficando uma via com o participante e a outra com o inquiridor para posterior arquivo na pasta do estudo. O contato do investigador principal do estudo é parte integrante do documento. O termo de consentimento informado servirá como prova de que o participante aceitou fazer parte do estudo por sua própria vontade. A fim de garantir a confidencialidade, cada participante receberá um código de identificação para o questionário. Cada questionário feito terá um código correspondente ao consentimento.

Riscos de participação

Os riscos de participação são mínimos, mas caso algum participante se sinta incomodado durante a entrevista com alguma questão, pode pedir para repassar a questão. Durante a coleta da amostra de sangue, pode haver o mesmo risco de sangramento ou inflamação no local da coleta. Para minimizar isso, será fornecido material adequado para coleta de sangue capilar (lancetas esterilizadas e luvas descartáveis) por meio de profissionais de saúde treinados para essa atividade específica. Em relação à pulverização de casas com repelente, os participantes serão informados sobre potenciais efeitos adversos raros. Se alguém da residência onde foi realizada a pulverização apresentar alguma reação suspeita de estar associada ao produto, a pulverização será interrompida naquela residência e o indivíduo encaminhado ao serviço de saúde.

Benefícios da participação

Frequentemente, após a realização das entrevistas, nota-se um aumento de conhecimento nas comunidades. Isso se deve ao fato de que muitas vezes quem aplica o questionário consegue alertar para boas práticas, que podem contribuir para melhorias na saúde da comunidade. Um dos benefícios será saber se você tem malária ou não, além disso, as crianças diagnosticadas com malária poderão se beneficiar do tratamento.