Surveillance active Plus (AS+) : ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) chez les patients atteints d'un cancer localisé de la prostate

1 Description des besoins Il n'est pas clair si l'éradication avec un traitement focal de la tumeur index des patients atteints d'un cancer de la prostate à risque intermédiaire suivi d'une surveillance active peut réduire le besoin d'un traitement radical de la glande entière de la prostate et donc les effets secondaires du traitement. Il est important que les urologues et les patients sachent si le traitement focal du cancer de la prostate est à la fois une option de traitement sûre et efficace. Si cela est prouvé, le traitement focal du cancer de la prostate peut être proposé comme option de traitement intermédiaire viable pour un grand groupe de patients qui n'ont actuellement le choix qu'entre la surveillance ou un traitement radical.

Ainsi, il existe un besoin non satisfait de documenter les résultats du traitement focal chez certains patients atteints d'un cancer de la prostate, à la fois en termes d'efficacité et de sécurité.

2. Hypothèses, buts et objectifs

2.1 Hypothèse : Le traitement focal du cancer de la prostate confirmé par biopsie, localisé, visible par IRM, à risque intermédiaire (et à haut risque pour les patients âgés) est une option de traitement sûre et efficace. Les effets secondaires après un traitement focal sont transitoires et légers par rapport aux options de traitement radical établies et bien documentées.

2.2 Objectifs de l'étude : Évaluer si le traitement focal du cancer localisé de la prostate suivi d'une surveillance active complétée par l'IRM permet un contrôle tumoral suffisant pour permettre aux patients de poursuivre indéfiniment ce protocole de suivi sans avoir besoin de passer à un traitement radical, sans ou sans effets secondaires légers et sans compromettre les résultats oncologiques.

2.3 Objectifs :

Objectifs principaux:

• Éradication de la tumeur signal (<20% de biopsies positives dans la zone traitée après un an)
• Faibles taux de conversion au traitement radical (<20%)
• Bons résultats oncologiques à long terme (<5 % de métastases et <1 % de décès par cancer de la prostate à 10 ans)
• Bons résultats fonctionnels (<10% de patients ayant des effets secondaires à long terme sur la fonction érectile et la continence)

Objectifs secondaires :

• Évaluation de la capacité de l'IRM à prédire les résultats de la biopsie au cours du suivi.

• Qualité de vie liée à la santé

  3. Méthodologie

Cette étude est une étude de cohorte prospective, à un seul bras, cas-témoins, avec des patients consécutifs atteints d'un cancer de la prostate visible à l'IRM, à risque intermédiaire, traités de manière focale par HIFU. Les participants seront comparés à des témoins historiques (patients observés avec SA au SiV 2009-2017). La conception de l'étude suit le consensus multidisciplinaire international sur la conception des essais pour la thérapie focale dans l'APC (28, 29). Les patients seront principalement recrutés dans le comté de Vestfold-Telemark, mais le recrutement dans d'autres institutions en Norvège est encouragé. Des accords de référence plus formels seront recherchés avec Aleris (Oslo), Telemark Hospital Trust et Vestre Viken Hospital Trust.

3.1 Montage du projet, sélection des méthodes et analyses D'un point de vue scientifique et méthodologique, une étude randomisée en groupes parallèles aurait été préférable avec des patients recevant soit un suivi AS+ (HIFU) soit un suivi AS simple. Cependant, l'expérience de plusieurs centres investigateurs a montré que la randomisation est difficile à réaliser en pratique. En effet, les patients sont conscients de la possibilité de HIFU et, s'ils sont randomisés pour un traitement standard, refusent souvent de participer et demandent un traitement HIFU. Ce problème serait probablement exacerbé dans cette étude, où le groupe témoin se verrait proposer uniquement un suivi tandis que les patients du groupe d'étude recevaient un traitement dirigé contre la tumeur avec peu d'effets secondaires présumés. De plus, les enquêteurs ont appris de leurs propres contrôles historiques que la SA est un "bon médicament" pour seulement la moitié des patients atteints d'un cancer de la prostate à risque intermédiaire après 5 ans. Puisqu'il est difficile, sur la base des outils de diagnostic d'aujourd'hui, d'identifier les patients qui ne progresseront pas de manière significative au fil du temps, une certaine forme de traitement dirigé contre la tumeur pour tous les patients est judicieuse. Enfin, les patients du groupe témoin historique ont été diagnostiqués et classés en fonction des risques selon les mêmes paramètres et outils de diagnostic que ceux actuellement utilisés. Le suivi de ces patients était également très similaire à celui décrit pour les patients de l'étude. Les investigateurs n'ont connaissance d'aucun changement significatif dans la pratique clinique qui suggérerait que les contrôles historiques de l'établissement d'étude ne sont pas représentatifs des patients actuels présentant un profil de risque intermédiaire.

Les patients qui s'intéressent au traitement focal du cancer de la prostate connaissent les alternatives thérapeutiques radicales mais sont sceptiques quant aux effets secondaires. Ces patients veulent connaître leur risque de progression (métastase et décès), le risque de devoir subir un traitement radical à un stade ultérieur et les effets secondaires à court et à long terme s'ils choisissent un traitement focal. Nous pensons que cette étude fournira ces réponses pour une population représentative de patients norvégiens.

Sur la base de ces considérations, les enquêteurs estiment que la conception la meilleure et la plus éthique est celle proposée ici, où tous les patients éligibles reçoivent le même traitement et sont ensuite comparés à un groupe témoin historique.

Population étudiée et estimation de la puissance Environ la moitié des patients sous surveillance active (50 %) connaissent une progression de leur maladie au cours du suivi de 5 à 10 ans (9). Ceci est en corrélation avec les résultats des patients historiques atteints de SA dans l'établissement d'étude.

Les chercheurs estiment que seulement 20 % des patients nouvellement diagnostiqués de la SA et recevant HIFU connaîtront une progression de leur maladie après 10 ans.

Afin de détecter une telle réduction du taux de progression, l'essai devra inclure 194 patients. Avec 20 % d'abandons attendus, le nombre de patients à inclure dans la cohorte HIFU sera de 245.

Les calculs de taille d'échantillon sont basés sur le programme ClinCalc (http://clincalc.com/stats/samplesize.aspx).