Active Surveillance Plus (AS+): Høyintensitetsfokusert ultralyd (HIFU) hos pasienter med lokalisert prostatakreft

1 Behovsbeskrivelse Det er uklart om eradikasjon med fokal behandling av indeks-tumoren hos pasienter med middels risiko for prostatakreft etterfulgt av aktiv overvåking kan redusere behovet for radikal helkjertelbehandling av prostata og dermed behandlingsbivirkninger. Det er viktig for urologer og pasienter å vite om fokal behandling av prostatakreft er både et trygt og effektivt behandlingsalternativ. Dersom det er bevist det, kan fokal behandling av prostatakreft tilbys som et levedyktig, mellomliggende behandlingsalternativ for en stor gruppe pasienter som i dag kun har valget mellom enten overvåking eller radikal behandling.

Det er således et udekket behov for å dokumentere utfallet av fokalbehandling hos utvalgte pasienter med prostatakreft, både når det gjelder effekt og sikkerhet

2. Hypoteser, mål og mål

2.1 Hypotese: Fokal behandling av biopsi-verifisert, lokalisert, MR-synlig, middels risiko (og høyrisiko for eldre pasienter) prostatakreft er et trygt og effektivt behandlingsalternativ. Bivirkninger etter fokalbehandling er forbigående og milde sammenlignet med etablerte og veldokumenterte radikale behandlingstilbud.

2.2 Mål med studien: Å undersøke om fokal behandling av lokalisert prostatakreft etterfulgt av MR-supplert aktiv overvåking gir tilstrekkelig tumorkontroll til å gjøre det mulig for pasienter å fortsette på ubestemt tid i denne oppfølgingsprotokollen uten behov for å gå over til radikal behandling, med ingen eller milde bivirkninger og uten å kompromittere onkologiske utfall.

2.3 Mål:

Primære mål:

• Utryddelse av signalsvulsten (<20 % positive biopsier i det behandlede området etter ett år)
• Lav konverteringsrate til radikal behandling (<20 %)
• Gode ​​langsiktige onkologiske resultater (<5 % metastaser og <1 % prostatakreftdødsfall etter 10 år)
• Gode ​​funksjonelle resultater (<10 % av pasientene med langsiktige bivirkninger på erektil funksjon og kontinens)

Sekundære mål:

• Evaluering av MRs evne til å forutsi biopsiresultater under oppfølging.

• Helserelatert livskvalitet

  3. Metodikk

Denne studien er en prospektiv, enarms, case-control kohortstudie med påfølgende pasienter med middels risiko, MRI-synlig prostatakreft behandlet fokalt med HIFU. Deltakerne vil bli sammenlignet med historiske kontroller (pasienter observert med AS ved SiV 2009-2017). Studiedesignet følger den internasjonale multidisiplinære konsensus om forsøksdesign for fokalterapi i PCa (28, 29). Pasienter vil primært rekrutteres fra Vestfold-Telemark fylkeskommune, men det oppfordres til rekruttering fra andre institusjoner i Norge. Mer formelle henvisningsordninger vil bli søkt med Aleris (Oslo), Sykehuset Telemark og Sykehuset Vestre Viken.

3.1 Prosjektopplegg, metodevalg og analyser Fra et vitenskapelig og metodisk synspunkt ville en randomisert, parallellgruppestudie vært å foretrekke med pasienter som enten får AS+ (HIFU) eller enkel AS-oppfølging. Erfaringer fra flere etterforskningssentre har imidlertid vist at randomisering er vanskelig å gjennomføre i praksis. Dette er fordi pasienter er klar over HIFU-muligheten, og hvis de blir randomisert til standardbehandling, nekter de ofte å delta og krever HIFU-behandling. Dette problemet vil sannsynligvis bli forverret i denne studien, hvor kontrollgruppen kun vil bli tilbudt oppfølging mens pasienter i studiearm får tumorrettet behandling med antatt få bivirkninger. Videre har etterforskerne lært fra egne historiske kontroller at AS er "god medisin" for bare halvparten av pasientene med middels risiko for prostatakreft etter 5 år. Siden det er vanskelig, basert på dagens diagnostiske verktøy, å identifisere pasienter som ikke vil utvikle seg nevneverdig over tid, er en eller annen form for tumorrettet behandling for alle pasienter fornuftig. Til slutt ble pasienter i den historiske kontrollgruppen diagnostisert og risikoklassifisert etter de samme parameterne og diagnostiske verktøyene som er i bruk. Oppfølging av disse pasientene var også svært lik den som ble skissert for studiepasientene. Utforskerne er ikke klar over noen vesentlig endring i klinisk praksis som tyder på at de historiske kontrollene ved studieinstitusjonen ikke er representative for nåværende pasienter med middels risikoprofil.

Pasienter som er interessert i fokal behandling av prostatakreft er klar over de radikale behandlingsalternativene, men er skeptiske til bivirkningene. Disse pasientene ønsker å kjenne sin risiko for progresjon (metastaser og død), risikoen for å måtte gjennomgå radikal behandling på et senere tidspunkt og kortsiktige og langsiktige bivirkninger dersom de velger fokalbehandling. Vi tror at denne studien vil gi disse svarene for en representativ norsk pasientpopulasjon.

Ut fra disse betraktningene mener etterforskerne at det beste og mest etiske designet er det som foreslås her, hvor alle kvalifiserte pasienter får samme behandling og deretter sammenlignes med en historisk kontrollgruppe.

Studiepopulasjon og kraftestimat Omtrent halvparten av aktive overvåkingspasienter (50 %) opplever progresjon av sykdommen i løpet av 5-10 års oppfølging (9). Dette korrelerer med utfallet til historiske AS-pasienter ved studieinstitusjonen.

Etterforskerne anslår at bare 20 % av de nylig diagnostiserte AS-pasientene som får HIFU vil oppleve en progresjon av sykdommen etter 10 år.

For å oppdage en slik reduksjon i progresjonsrate, må studien omfatte 194 pasienter. Med 20 % forventet frafall vil antallet pasienter som må inkluderes i HIFU-kohorten være 245.

Prøvestørrelsesberegningene er basert på ClinCalc-programmet (http://clincalc.com/stats/samplesize.aspx).