Active Surveillance Plus (AS+): ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) en pacientes con cáncer de próstata localizado

1 Descripción de necesidades No está claro si la erradicación con tratamiento focal del tumor índice de pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio seguida de vigilancia activa puede reducir la necesidad de un tratamiento radical de toda la próstata y, por lo tanto, los efectos secundarios del tratamiento. Es importante que los urólogos y los pacientes sepan si el tratamiento focal del cáncer de próstata es una opción de tratamiento segura y eficaz. Si se demuestra que es así, el tratamiento focal del cáncer de próstata se puede ofrecer como una opción de tratamiento intermedio viable para un gran grupo de pacientes que actualmente solo pueden elegir entre la vigilancia o el tratamiento radical.

Por lo tanto, existe una necesidad insatisfecha de documentar el resultado del tratamiento focal en pacientes seleccionados con cáncer de próstata, tanto en términos de eficacia como de seguridad.

2. Hipótesis, fines y objetivos

2.1 Hipótesis: El tratamiento focal del cáncer de próstata de riesgo intermedio (y de alto riesgo para pacientes de edad avanzada) verificado por biopsia, localizado, visible por IRM, es una opción de tratamiento segura y eficaz. Los efectos secundarios posteriores al tratamiento focal son transitorios y leves en comparación con las opciones de tratamiento radical establecidas y bien documentadas.

2.2 Objetivos del estudio: Investigar si el tratamiento focal del cáncer de próstata localizado seguido de vigilancia activa complementada con resonancia magnética brinda un control tumoral suficiente para permitir que los pacientes continúen indefinidamente en este protocolo de seguimiento sin la necesidad de convertirse a un tratamiento radical, con ninguno o efectos secundarios leves y sin comprometer los resultados oncológicos.

2.3 Objetivos:

Objetivos principales:

• Erradicación del tumor señal (<20% biopsias positivas en el área tratada al año)
• Bajas tasas de conversión a tratamiento radical (<20%)
• Buenos resultados oncológicos a largo plazo (<5% metástasis y <1% muertes por cáncer de próstata a los 10 años)
• Buenos resultados funcionales (<10% de pacientes con efectos secundarios a largo plazo sobre la función eréctil y la continencia)

Objetivos secundarios:

• Evaluación de la capacidad de la resonancia magnética para predecir los resultados de la biopsia durante el seguimiento.

• Calidad de vida relacionada con la salud

  3. Metodología

Este estudio es un estudio de cohorte prospectivo, de un solo brazo, de casos y controles con pacientes consecutivos con cáncer de próstata visible en IRM de riesgo intermedio tratados focalmente con HIFU. Los participantes se compararán con controles históricos (pacientes observados con AS en SiV 2009-2017). El diseño del estudio sigue el consenso multidisciplinario internacional sobre el diseño de ensayos para la terapia focal en CaP (28, 29). Los pacientes serán reclutados principalmente del condado de Vestfold-Telemark, pero se recomienda el reclutamiento de otras instituciones en Noruega. Se buscarán acuerdos de derivación más formales con Aleris (Oslo), Telemark Hospital Trust y Vestre Viken Hospital Trust.

3.1 Arreglos del proyecto, selección de métodos y análisis Desde un punto de vista científico y metodológico hubiera sido preferible un estudio aleatorizado de grupos paralelos con pacientes que recibieran AS+ (HIFU) o seguimiento simple de AS. Sin embargo, la experiencia de varios centros de investigación ha demostrado que la aleatorización es difícil de llevar a cabo en la práctica. Esto se debe a que los pacientes son conscientes de la posibilidad de HIFU y, si se asignan al azar al tratamiento estándar, a menudo se niegan a participar y exigen el tratamiento con HIFU. Es probable que este problema se exacerbe en este estudio, donde al grupo de control se le ofrecería solo seguimiento mientras que los pacientes del grupo de estudio reciben tratamiento dirigido al tumor con pocos efectos secundarios. Además, los investigadores han aprendido de sus propios controles históricos que AS es una "buena medicina" solo para la mitad de los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio después de 5 años. Dado que es difícil, según las herramientas de diagnóstico actuales, identificar pacientes que no progresarán significativamente con el tiempo, es sensato alguna forma de tratamiento dirigido al tumor para todos los pacientes. Finalmente, los pacientes en el grupo de control histórico fueron diagnosticados y clasificados por riesgo según los mismos parámetros y herramientas de diagnóstico que se utilizan actualmente. El seguimiento de estos pacientes también fue muy similar al descrito para los pacientes del estudio. Los investigadores no conocen ningún cambio significativo en la práctica clínica que sugiera que los controles históricos en la institución del estudio no son representativos de los pacientes actuales con un perfil de riesgo intermedio.

Los pacientes que están interesados ​​en el tratamiento focal del cáncer de próstata son conscientes de las alternativas de tratamiento radical, pero se muestran escépticos acerca de los efectos secundarios. Estos pacientes quieren conocer su riesgo de progresión (metástasis y muerte), el riesgo de tener que someterse a un tratamiento radical en una etapa posterior y los efectos secundarios a corto y largo plazo si optan por un tratamiento focal. Creemos que este estudio proporcionará estas respuestas para una población representativa de pacientes noruegos.

Sobre la base de estas consideraciones, los investigadores creen que el diseño mejor y más ético es el que se propone aquí, donde todos los pacientes elegibles reciben el mismo tratamiento y luego se comparan con un grupo de control histórico.

Población de estudio y Power-estimate Aproximadamente la mitad de los pacientes en vigilancia activa (50 %) experimentan una progresión de su enfermedad durante un seguimiento de 5 a 10 años (9). Esto se correlaciona con el resultado de los pacientes históricos de AS en la institución del estudio.

Los investigadores estiman que solo el 20% de los pacientes con EA recién diagnosticados que reciben HIFU experimentarán una progresión de su enfermedad después de 10 años.

Para detectar tal reducción en la tasa de progresión, el ensayo deberá incluir 194 pacientes. Con un 20 % de abandonos previstos, el número de pacientes necesarios para incluir en la cohorte de HIFU será de 245.

Los cálculos del tamaño de la muestra se basan en el programa ClinCalc (http://clincalc.com/stats/samplesize.aspx).