Active Surveillance Plus (AS+): vysoce intenzivní fokusovaný ultrazvuk (HIFU) u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty

1 Popis potřeb Není jasné, zda eradikace pomocí fokální léčby indexového tumoru u pacientů se středně rizikovým karcinomem prostaty s následným aktivním sledováním může snížit potřebu radikální, celožlázové léčby prostaty a tím i vedlejší účinky léčby. Pro urology a pacienty je důležité vědět, zda je fokální léčba rakoviny prostaty bezpečnou a účinnou možností léčby. Pokud se to prokáže, fokální léčba karcinomu prostaty může být nabídnuta jako životaschopná, střednědobá léčebná možnost pro velkou skupinu pacientů, kteří mají v současnosti pouze volbu mezi sledováním nebo radikální léčbou.

Existuje tedy nesplněná potřeba dokumentovat výsledky fokální léčby u vybraných pacientů s karcinomem prostaty, a to jak z hlediska účinnosti, tak bezpečnosti

2. Hypotézy, záměry a záměry

2.1 Hypotéza: Fokální léčba biopsií ověřeného, ​​lokalizovaného, ​​MRI-viditelného, ​​středně rizikového (a vysoce rizikového u starších pacientů) karcinomu prostaty je bezpečnou a účinnou léčebnou možností. Nežádoucí účinky po fokální léčbě jsou přechodné a mírné ve srovnání se zavedenými a dobře zdokumentovanými možnostmi radikální léčby.

2.2 Cíle studie: Prozkoumat, zda fokální léčba lokalizovaného karcinomu prostaty následovaná aktivním sledováním doplněným MRI poskytuje dostatečnou kontrolu nádoru, která pacientům umožní pokračovat v tomto protokolu sledování na dobu neurčitou, aniž by museli přejít na radikální léčbu, bez žádné nebo mírné vedlejší účinky a bez ohrožení onkologických výsledků.

2.3 Cíle:

Primární cíle:

• Eradikace signálního nádoru (<20 % pozitivních biopsií v ošetřované oblasti po jednom roce)
• Nízká míra konverze na radikální léčbu (<20 %)
• Dobré dlouhodobé onkologické výsledky (<5 % metastáz a <1 % úmrtí na rakovinu prostaty po 10 letech)
• Dobré funkční výsledky (<10 % pacientů s dlouhodobými nežádoucími účinky na erektilní funkci a kontinenci)

Sekundární cíle:

• Hodnocení schopnosti MRI predikovat výsledky biopsie během sledování.

• Kvalita života související se zdravím

  3. Metodika

Tato studie je prospektivní, jednoramenná, případová-kontrolní kohortová studie s po sobě jdoucími pacienty se středně rizikovým, MRI viditelným karcinomem prostaty léčeným fokálně pomocí HIFU. Účastníci budou porovnáni s historickými kontrolami (pacienti pozorovaní s AS na SiV 2009-2017). Design studie se řídí mezinárodním multidisciplinárním konsensem o designu studie pro fokální terapii u PCa (28, 29). Pacienti budou primárně přijímáni z okresu Vestfold-Telemark, ale nábor z jiných institucí v Norsku je podporován. S Aleris (Oslo), Telemark Hospital Trust a Vestre Viken Hospital Trust budou hledány formálnější ujednání o doporučení.

3.1 Uspořádání projektu, výběr metod a analýzy Z vědeckého a metodologického hlediska by byla vhodnější randomizovaná studie s paralelními skupinami, u kterých by pacienti dostávali buď AS+ (HIFU) nebo jednoduché sledování AS. Zkušenosti z několika vyšetřovacích center však ukázaly, že randomizace je v praxi obtížně proveditelná. Důvodem je to, že pacienti jsou si vědomi možnosti HIFU, a pokud jsou randomizováni ke standardní léčbě, často odmítají účast a vyžadují léčbu HIFU. Tento problém by se pravděpodobně zhoršil v této studii, kde by kontrolní skupině bylo nabídnuto pouze sledování, zatímco pacienti ve skupině studie dostávají léčbu zaměřenou na nádor s předpokládanými několika vedlejšími účinky. Kromě toho se výzkumníci z vlastních historických kontrol dozvěděli, že AS je „dobrým lékem“ pouze pro polovinu pacientů se středním rizikem rakoviny prostaty po 5 letech. Vzhledem k tomu, že na základě dnešních diagnostických nástrojů je obtížné identifikovat pacienty, kteří nebudou v průběhu času významně progredovat, je rozumná určitá forma léčby zaměřené na nádor pro všechny pacienty. Nakonec byli pacienti v historické kontrolní skupině diagnostikováni a klasifikováni podle rizik stejnými parametry a diagnostickými nástroji, které se v současnosti používají. Sledování těchto pacientů bylo také velmi podobné tomu, které bylo nastíněno pro pacienty ve studii. Zkoušející si nejsou vědomi žádné významné změny v klinické praxi, která by naznačovala, že historické kontroly v instituci studie nejsou reprezentativní pro současné pacienty se středně rizikovým profilem.

Pacienti, kteří se zajímají o fokální léčbu rakoviny prostaty, jsou si vědomi radikálních léčebných alternativ, ale jsou skeptičtí k vedlejším účinkům. Tito pacienti chtějí znát své riziko progrese (metastáz a úmrtí), riziko nutnosti podstoupit radikální léčbu v pozdější fázi a krátkodobé a dlouhodobé nežádoucí účinky, pokud zvolí fokální léčbu. Věříme, že tato studie poskytne tyto odpovědi reprezentativní populaci norských pacientů.

Na základě těchto úvah se vyšetřovatelé domnívají, že nejlepší a nejetičtější je návrh zde navržený, kde všichni způsobilí pacienti dostávají stejnou léčbu a jsou pak porovnáni s historickou kontrolní skupinou.

Populace ve studii a odhad výkonu Přibližně u poloviny pacientů s aktivním dozorem (50 %) došlo během 5–10 let sledování k progresi onemocnění (9). To koreluje s výsledkem pacientů s AS v minulosti ve studijní instituci.

Vyšetřovatelé odhadují, že pouze u 20 % nově diagnostikovaných pacientů s AS, kteří dostávají HIFU, dojde po 10 letech k progresi onemocnění.

Aby bylo možné detekovat takové snížení míry progrese, studie bude muset zahrnovat 194 pacientů. Při očekávaných 20 % vyřazení bude počet pacientů potřebných k zařazení do kohorty HIFU 245.

Výpočty velikosti vzorku jsou založeny na programu ClinCalc (http://clincalc.com/stats/samplesize.aspx).