Active Surveillance Plus (AS+): высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) у пациентов с локализованным раком простаты

1 Описание потребностей Неясно, может ли эрадикация путем фокального лечения опухоли-индекса у пациентов с раком предстательной железы промежуточного риска с последующим активным наблюдением уменьшить потребность в радикальном лечении всей железы предстательной железы и, следовательно, побочные эффекты лечения. Урологам и пациентам важно знать, является ли фокальное лечение рака предстательной железы безопасным и эффективным вариантом лечения. Если это будет доказано, фокальное лечение рака предстательной железы может быть предложено в качестве жизнеспособного промежуточного варианта лечения для большой группы пациентов, у которых в настоящее время есть только выбор между наблюдением или радикальным лечением.

Таким образом, существует неудовлетворенная потребность документировать результаты фокального лечения у отдельных пациентов с раком предстательной железы, как с точки зрения эффективности, так и безопасности.

2. Гипотезы, цели и задачи

2.1 Гипотеза. Фокальное лечение подтвержденного биопсией локализованного, видимого на МРТ рака предстательной железы промежуточного риска (и высокого риска для пожилых пациентов) является безопасным и эффективным вариантом лечения. Побочные эффекты после фокального лечения являются преходящими и легкими по сравнению с установленными и хорошо задокументированными вариантами радикального лечения.

2.2 Цели исследования: выяснить, обеспечивает ли фокальное лечение локализованного рака предстательной железы с последующим активным наблюдением, дополненным МРТ, достаточный контроль над опухолью, чтобы позволить пациентам продолжать неопределенное время в этом протоколе последующего наблюдения без необходимости перехода к радикальному лечению, без мягкие побочные эффекты и без ущерба для онкологических исходов.

2.3 Цели:

Основные цели:

• Искоренение сигнальной опухоли (<20% положительных результатов биопсии в обработанной области через год)
• Низкие показатели конверсии в радикальное лечение (<20%)
• Хорошие долгосрочные онкологические результаты (<5% метастазов и <1% смертей от рака предстательной железы за 10 лет)
• Хорошие функциональные результаты (<10% пациентов с долгосрочными побочными эффектами на эректильную функцию и недержание мочи)

Второстепенные цели:

• Оценка способности МРТ прогнозировать результаты биопсии во время последующего наблюдения.

• Качество жизни, связанное со здоровьем

  3. Методология

Это исследование представляет собой проспективное одногрупповое когортное исследование случай-контроль с последовательными пациентами с промежуточным риском, видимым на МРТ раком предстательной железы, получавшим фокальное лечение с помощью HIFU. Участники будут сравниваться с историческим контролем (пациенты, наблюдавшиеся с АС в SiV 2009-2017). Дизайн исследования соответствует международному междисциплинарному консенсусу по дизайну исследования фокальной терапии при РПЖ (28, 29). Пациентов в первую очередь будут набирать из округа Вестфолд-Телемарк, но приветствуется набор из других учреждений Норвегии. Более формальные договоренности о направлении будут запрошены с Aleris (Осло), Telemark Hospital Trust и Vestre Viken Hospital Trust.

3.1 Организация проекта, выбор метода и анализ С научной и методологической точки зрения предпочтительнее рандомизированное исследование в параллельных группах с пациентами, получающими либо АС+ (HIFU), либо простое динамическое наблюдение АС. Однако опыт нескольких исследовательских центров показал, что рандомизацию трудно осуществить на практике. Это связано с тем, что пациенты знают о возможности HIFU и, если их рандомизируют на стандартное лечение, часто отказываются от участия и требуют лечения HIFU. Эта проблема, вероятно, будет усугубляться в этом исследовании, где контрольной группе будет предложено только последующее наблюдение, в то время как пациенты исследуемой группы получают лечение, направленное на опухоль, с предполагаемым небольшим количеством побочных эффектов. Кроме того, исследователи узнали из собственных исторических контролей, что АС является «хорошим лекарством» только для половины пациентов с раком простаты промежуточного риска через 5 лет. Поскольку с помощью современных диагностических инструментов трудно выявить пациентов, у которых со временем не будет значительного прогресса, целесообразно какое-либо лечение, направленное на опухоль, для всех пациентов. Наконец, пациенты в исторической контрольной группе были диагностированы и классифицированы по степени риска по тем же параметрам и диагностическим инструментам, которые используются в настоящее время. Последующее наблюдение за этими пациентами также было очень похоже на то, которое было указано для пациентов исследования. Исследователям не известно о каких-либо существенных изменениях в клинической практике, которые могли бы свидетельствовать о том, что исторический контроль в исследовательском учреждении не является репрезентативным для текущих пациентов с промежуточным профилем риска.

Пациенты, заинтересованные в фокальном лечении рака предстательной железы, знают о радикальных альтернативах лечения, но скептически относятся к побочным эффектам. Эти пациенты хотят знать свой риск прогрессирования (метастазы и смерть), риск необходимости радикального лечения на более поздней стадии и краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты, если они выберут фокальное лечение. Мы считаем, что это исследование даст эти ответы для репрезентативной норвежской популяции пациентов.

Основываясь на этих соображениях, исследователи считают, что наилучший и наиболее этичный дизайн — это предложенный здесь, когда все подходящие пациенты получают одинаковое лечение, а затем сравниваются с исторической контрольной группой.

Исследуемая популяция и оценка мощности Примерно у половины пациентов, находящихся под активным наблюдением (50%), отмечается прогрессирование заболевания в течение 5-10 лет наблюдения (9). Это коррелирует с результатами лечения пациентов с АС в анамнезе в исследовательском учреждении.

По оценкам исследователей, только у 20% пациентов с недавно диагностированным АС, получающих HIFU, будет наблюдаться прогрессирование заболевания через 10 лет.

Чтобы обнаружить такое снижение скорости прогрессирования, в исследование должны быть включены 194 пациента. С ожидаемым отсевом 20% количество пациентов, необходимых для включения в когорту HIFU, составит 245 человек.

Расчеты размера выборки основаны на программе ClinCalc (http://clincalc.com/stats/samplesize.aspx).