Active Surveillance Plus (AS+): High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) bij patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker

1 Beschrijving van de behoefte Het is onduidelijk of uitroeiing met focale behandeling van de indextumor van patiënten met prostaatkanker met een gemiddeld risico, gevolgd door actief toezicht, de behoefte aan een radicale, volledige klierbehandeling van de prostaat en daarmee de bijwerkingen van de behandeling kan verminderen. Het is belangrijk voor urologen en patiënten om te weten of focale behandeling van prostaatkanker zowel een veilige als effectieve behandelingsoptie is. Indien bewezen kan focale behandeling van prostaatkanker worden aangeboden als haalbare tussenbehandeling voor een grote groep patiënten die nu alleen nog kan kiezen tussen surveillance of radicale behandeling.

Er is dus een onvervulde behoefte om het resultaat van focale behandeling bij geselecteerde patiënten met prostaatkanker te documenteren, zowel wat betreft werkzaamheid als veiligheid

2. Hypothesen, doelen en doelstellingen

2.1 Hypothese: Focale behandeling van door biopsie geverifieerde, gelokaliseerde, MRI-zichtbare prostaatkanker met middelmatig risico (en hoog risico voor oudere patiënten) is een veilige en effectieve behandelingsoptie. Bijwerkingen na focale behandeling zijn van voorbijgaande aard en mild in vergelijking met gevestigde en goed gedocumenteerde radicale behandelingsopties.

2.2 Doelstellingen van de studie: Onderzoeken of focale behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker, gevolgd door MRI-aangevulde actieve surveillance, voldoende tumorcontrole oplevert om patiënten in staat te stellen voor onbepaalde tijd door te gaan met dit follow-upprotocol zonder de noodzaak om over te schakelen op radicale behandeling, met geen of milde bijwerkingen en zonder oncologische uitkomsten in gevaar te brengen.

2.3 Doelstellingen:

Primaire doelen:

• Uitroeiing van de signaaltumor (<20% positieve biopten in het behandelde gebied na een jaar)
• Lage conversiepercentages naar radicale behandeling (<20%)
• Goede oncologische langetermijnresultaten (<5% metastase en <1% prostaatkankersterfte na 10 jaar)
• Goede functionele resultaten (<10% van de patiënten met langdurige bijwerkingen op de erectiele functie en continentie)

Secundaire doelstellingen:

• Evaluatie van het vermogen van MRI om biopsieresultaten tijdens de follow-up te voorspellen.

• Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven

  3. Methodologie

Deze studie is een prospectieve, eenarmige, case-control cohortstudie met opeenvolgende patiënten met middelmatig risico, MRI-zichtbare prostaatkanker die focaal behandeld werden met HIFU. Deelnemers worden vergeleken met historische controles (patiënten geobserveerd met AS bij SiV 2009-2017). De onderzoeksopzet volgt de internationale multidisciplinaire consensus over de opzet van een proef voor focale therapie bij PCa (28, 29). Patiënten zullen in de eerste plaats worden geworven uit de provincie Vestfold-Telemark, maar werving bij andere instellingen in Noorwegen wordt aangemoedigd. Er zal worden gezocht naar meer formele verwijzingsregelingen met Aleris (Oslo), Telemark Hospital Trust en Vestre Viken Hospital Trust.

3.1 Projectarrangementen, methodeselectie en analyses Vanuit wetenschappelijk en methodologisch oogpunt zou een gerandomiseerde studie met parallelle groepen de voorkeur hebben gehad met patiënten die AS+ (HIFU) of eenvoudige AS-follow-up kregen. De ervaring van verschillende opsporingscentra leert echter dat randomisatie in de praktijk moeilijk uitvoerbaar is. Dit komt omdat patiënten op de hoogte zijn van de HIFU-mogelijkheid en, indien gerandomiseerd naar standaardbehandeling, vaak deelname weigeren en HIFU-behandeling eisen. Dit probleem zou waarschijnlijk worden verergerd in deze studie, waar de controlegroep alleen follow-up zou krijgen, terwijl patiënten in de onderzoeksarm een ​​tumorgerichte behandeling zouden krijgen met vermoedelijk weinig bijwerkingen. Bovendien hebben de onderzoekers uit eigen historische controles vernomen dat AS na 5 jaar slechts voor de helft van de patiënten met intermediair risico prostaatkanker een "goed medicijn" is. Aangezien het op basis van de huidige diagnostische hulpmiddelen moeilijk is om patiënten te identificeren die in de loop van de tijd geen significante vooruitgang zullen boeken, is een vorm van tumorgerichte behandeling voor alle patiënten verstandig. Ten slotte werden de patiënten in de historische controlegroep gediagnosticeerd en op risico geclassificeerd volgens dezelfde parameters en diagnostische hulpmiddelen die momenteel in gebruik zijn. De follow-up van deze patiënten leek ook erg op die voor de studiepatiënten. De onderzoekers zijn niet op de hoogte van enige significante verandering in de klinische praktijk die zou suggereren dat de historische controles in de onderzoeksinstelling niet representatief zijn voor de huidige patiënten met een middelmatig risicoprofiel.

Patiënten die geïnteresseerd zijn in focale behandeling van prostaatkanker zijn op de hoogte van de radicale behandelingsalternatieven, maar staan ​​sceptisch tegenover de bijwerkingen. Deze patiënten willen weten wat hun risico is op progressie (uitzaaiingen en overlijden), het risico om in een later stadium een ​​ingrijpende behandeling te moeten ondergaan en wat de bijwerkingen op korte en lange termijn zijn als ze voor een focale behandeling kiezen. Wij zijn van mening dat deze studie deze antwoorden zal geven voor een representatieve Noorse patiëntenpopulatie.

Op basis van deze overwegingen zijn de onderzoekers van mening dat het beste en meest ethische ontwerp het ontwerp is dat hier wordt voorgesteld, waarbij alle in aanmerking komende patiënten dezelfde behandeling krijgen en vervolgens worden vergeleken met een historische controlegroep.

Studiepopulatie en Power-schatting Ongeveer de helft van de actieve surveillance-patiënten (50%) ervaart progressie van hun ziekte gedurende 5-10 jaar follow-up (9). Dit correleert met de uitkomst van historische AS-patiënten in de onderzoeksinstelling.

De onderzoekers schatten dat slechts 20% van de nieuw gediagnosticeerde AS-patiënten die HIFU krijgen na 10 jaar progressie van hun ziekte zullen ervaren.

Om een ​​dergelijke vermindering van de progressiesnelheid te detecteren, zullen 194 patiënten aan de proef moeten deelnemen. Met een verwachte uitval van 20% zal het aantal patiënten dat nodig is om in het HIFU-cohort te worden opgenomen 245 zijn.

De berekeningen van de steekproefomvang zijn gebaseerd op het programma ClinCalc (http://clincalc.com/stats/samplesize.aspx).