Active Surveillance Plus (AS+): nagy intenzitású fókuszált ultrahang (HIFU) lokalizált prosztatarákos betegeknél

1 Igények leírása Nem tisztázott, hogy a közepes kockázatú prosztatarákos betegek index-tumorának fokális kezelésével történő eradikáció, majd aktív felügyelet csökkentheti-e a prosztata radikális, teljes mirigyre kiterjedő kezelésének szükségességét és ezáltal a kezelés mellékhatásait. Az urológusok és a betegek számára fontos tudni, hogy a prosztatarák fokális kezelése biztonságos és hatékony kezelési lehetőség-e. Ha bebizonyosodik, a prosztatarák fokális kezelése életképes, köztes kezelési lehetőségként kínálható olyan betegek nagy csoportja számára, akik jelenleg csak a felügyelet vagy a radikális kezelés között választhatnak.

Így kielégítetlen igény mutatkozik a kiválasztott prosztatarákos betegek fokális kezelésének eredményének dokumentálására mind a hatékonyság, mind a biztonságosság tekintetében.

2. Hipotézisek, célok és célkitűzések

2.1 Hipotézis: A biopsziával igazolt, lokalizált, MRI-vel látható, közepes kockázatú (idős betegeknél magas kockázatú) prosztatarák fokális kezelése biztonságos és hatékony kezelési lehetőség. A fokális kezelést követő mellékhatások átmenetiek és enyhék a kialakult és jól dokumentált radikális kezelési lehetőségekhez képest.

2.2 A vizsgálat célja: Annak vizsgálata, hogy a lokalizált prosztatarák fokális kezelése, majd MRI-vel kiegészített aktív megfigyelés, elegendő tumorkontrollt biztosít-e ahhoz, hogy a betegek korlátlan ideig folytathassák ezt a követési protokollt anélkül, hogy radikális kezelésre kellene áttérniük. enyhe mellékhatások és az onkológiai következmények veszélyeztetése nélkül.

2.3 Célok:

Elsődleges célok:

• Jeldaganat eradikációja (<20% pozitív biopszia a kezelt területen egy év után)
• Alacsony konverziós arány a radikális kezelésre (<20%)
• Jó hosszú távú onkológiai eredmények (<5% metasztázis és <1% prosztatarák halálozás 10 év alatt)
• Jó funkcionális eredmények (a betegek <10%-a, akiknek hosszú távú mellékhatásai vannak az erekciós funkcióra és a kontinencia tekintetében)

Másodlagos célok:

• Az MRI azon képességének értékelése, hogy előre jelezze a biopsziás eredményeket a követés során.

• Az egészséggel összefüggő életminőség

  3. Módszertan

Ez a vizsgálat egy prospektív, egykarú, eset-kontroll kohorsz vizsgálat, melyben egymást követő, közepes kockázatú, MRI-vel látható prosztatarákban szenvedő betegeket kezeltek fokálisan HIFU-val. A résztvevőket összehasonlítják a múltbeli kontrollokkal (a 2009-2017-es SiV során AS-ban megfigyelt betegek). A vizsgálat felépítése követi a PCa fokális terápiájának vizsgálati tervére vonatkozó nemzetközi multidiszciplináris konszenzust (28, 29). A betegeket elsősorban Vestfold-Telemark megyéből toborozzák, de a többi norvég intézményből is javasoljuk a toborzást. Az Aleris (Oslo), a Telemark Hospital Trust és a Vestre Viken Hospital Trust társaságokkal formálisabb beutalási megállapodásokat fognak kérni.

3.1. A projektek elrendezése, módszerválasztás és elemzések Tudományos és módszertani szempontból egy randomizált, párhuzamos csoportos vizsgálat lett volna előnyösebb AS+ (HIFU) vagy egyszerű AS-követésben részesülő betegeknél. Számos vizsgálati központ tapasztalata azonban azt mutatta, hogy a randomizálást a gyakorlatban nehéz végrehajtani. Ennek az az oka, hogy a betegek tisztában vannak a HIFU lehetőségével, és ha a standard kezelésre randomizálják, gyakran megtagadják a részvételt, és HIFU kezelést igényelnek. Ez a probléma valószínűleg súlyosbítaná ezt a vizsgálatot, ahol a kontrollcsoportnak csak nyomon követést kínálnának, míg a vizsgálati karban lévő betegek daganatos kezelést kapnak, feltételezhetően kevés mellékhatással. Ezen túlmenően a kutatók saját történelmi kontrollokból megtanulták, hogy az AS „jó gyógyszer” a közepes kockázatú prosztatarákban szenvedő betegek csupán felének 5 év után. Mivel a mai diagnosztikai eszközök alapján nehéz azonosítani azokat a betegeket, akiknél az idő múlásával nem lesz jelentős a progresszió, ésszerű valamilyen daganat-orientált kezelés minden beteg számára. Végül a történelmi kontrollcsoportba tartozó betegeket ugyanazok a paraméterek és diagnosztikai eszközök alapján diagnosztizálták és kockázati osztályba sorolták, mint amelyeket jelenleg is használnak. Ezeknek a betegeknek a követése is nagyon hasonló volt a vizsgálati betegeknél felvázolthoz. A vizsgálóknak nincs tudomása a klinikai gyakorlatban bekövetkezett olyan jelentős változásról, amely arra utalna, hogy a vizsgált intézmény történeti kontrolljai nem reprezentálják a jelenlegi, közepes kockázati profilú betegeket.

A prosztatarák fókuszos kezelése iránt érdeklődő betegek tisztában vannak a radikális kezelési alternatívákkal, de szkeptikusak a mellékhatásokkal kapcsolatban. Ezek a betegek tudni akarják a progresszió kockázatát (áttétképződés és halál), a későbbi radikális kezelés kockázatát, valamint a rövid és hosszú távú mellékhatásokat, ha fokális kezelést választanak. Úgy gondoljuk, hogy ez a tanulmány megadja ezeket a válaszokat egy reprezentatív norvég betegpopuláció számára.

Ezen megfontolások alapján a kutatók úgy vélik, hogy a legjobb és legetikusabb megoldás az itt javasolt megoldás, ahol minden jogosult beteg ugyanazt a kezelést kapja, majd összehasonlítják őket egy korábbi kontrollcsoporttal.

Vizsgálati populáció és teljesítménybecslés Az aktív megfigyelés alatt álló betegek körülbelül felében (50%) betegsége progresszióját tapasztalja az 5-10 éves követés során (9). Ez korrelál a vizsgált intézményben a historikus AS-betegek kimenetelével.

A kutatók becslése szerint a HIFU-t kapó, újonnan diagnosztizált AS-es betegeknek csak 20%-a tapasztalja betegségének progresszióját 10 év után.

A progressziós arány ilyen csökkenésének kimutatása érdekében a vizsgálatba 194 beteget kell bevonni. A várhatóan 20%-os lemorzsolódás mellett 245 lesz a HIFU kohorszba bevonandó betegek száma.

A mintaméret számításai a ClinCalc programon alapulnak (http://clincalc.com/stats/samplesize.aspx).