Active Surveillance Plus (AS+): Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs

1 Beschreibung des Bedarfs Es ist unklar, ob die Eradikation mit fokaler Behandlung des Indextumors bei Patienten mit Prostatakrebs mit mittlerem Risiko, gefolgt von einer aktiven Überwachung, die Notwendigkeit einer radikalen Ganzdrüsenbehandlung der Prostata und damit die Nebenwirkungen der Behandlung verringern kann. Für Urologen und Patienten ist es wichtig zu wissen, ob die fokale Behandlung von Prostatakrebs sowohl eine sichere als auch wirksame Behandlungsoption ist. Wenn dies nachgewiesen ist, kann die fokale Behandlung des Prostatakrebses als praktikable, intermediäre Behandlungsoption für eine große Gruppe von Patienten angeboten werden, die derzeit nur die Wahl zwischen entweder Überwachung oder radikaler Behandlung haben.

Daher besteht ein ungedeckter Bedarf, das Ergebnis der fokalen Behandlung bei ausgewählten Patienten mit Prostatakrebs sowohl in Bezug auf Wirksamkeit als auch auf Sicherheit zu dokumentieren

2. Hypothesen, Absichten und Ziele

2.1 Hypothese: Die fokale Behandlung von durch Biopsie verifiziertem, lokalisiertem, MRT-sichtbarem Prostatakrebs mit mittlerem Risiko (und hohem Risiko für ältere Patienten) ist eine sichere und wirksame Behandlungsoption. Nebenwirkungen nach einer fokalen Behandlung sind im Vergleich zu etablierten und gut dokumentierten radikalen Behandlungsoptionen vorübergehend und mild.

2.2 Ziele der Studie: Es sollte untersucht werden, ob eine fokale Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs, gefolgt von MRT-unterstützter aktiver Überwachung, eine ausreichende Tumorkontrolle vermittelt, um es den Patienten zu ermöglichen, dieses Nachsorgeprotokoll auf unbestimmte Zeit fortzusetzen, ohne dass sie auf eine radikale Behandlung umstellen müssen, ohne oder milde Nebenwirkungen und ohne Beeinträchtigung der onkologischen Ergebnisse.

2.3 Ziele:

Hauptziele:

• Eradikation des Signaltumors (<20 % positive Biopsien im behandelten Areal nach einem Jahr)
• Niedrige Konversionsraten zur Radikalbehandlung (<20 %)
• Gute onkologische Langzeitergebnisse (<5 % Metastasierung und <1 % Todesfälle durch Prostatakrebs nach 10 Jahren)
• Gute funktionelle Ergebnisse (< 10 % der Patienten mit langfristigen Nebenwirkungen auf die erektile Funktion und Kontinenz)

Sekundäre Ziele:

• Bewertung der Fähigkeit der MRT, Biopsieergebnisse während der Nachsorge vorherzusagen.

• Gesundheitsbezogene Lebensqualität

  3. Methodik

Diese Studie ist eine prospektive, einarmige Fall-Kontroll-Kohortenstudie mit aufeinanderfolgenden Patienten mit MRT-sichtbarem Prostatakrebs mit mittlerem Risiko, die fokal mit HIFU behandelt wurden. Die Teilnehmer werden mit historischen Kontrollen verglichen (Patienten, die mit AS bei SiV 2009-2017 beobachtet wurden). Das Studiendesign folgt dem internationalen multidisziplinären Konsens zum Studiendesign für die fokale Therapie bei PCa (28, 29). Die Patienten werden hauptsächlich aus dem Landkreis Vestfold-Telemark rekrutiert, aber die Rekrutierung von anderen Institutionen in Norwegen wird empfohlen. Formalere Überweisungsvereinbarungen werden mit Aleris (Oslo), Telemark Hospital Trust und Vestre Viken Hospital Trust angestrebt.

3.1 Projektarrangements, Methodenauswahl und Analysen Aus wissenschaftlicher und methodischer Sicht wäre eine randomisierte Parallelgruppenstudie mit Patienten, die entweder AS+ (HIFU) oder einfache AS-Follow-up erhalten hätten, vorzuziehen gewesen. Erfahrungen aus mehreren Untersuchungszentren haben jedoch gezeigt, dass eine Randomisierung in der Praxis schwierig durchzuführen ist. Dies liegt daran, dass die Patienten sich der HIFU-Möglichkeit bewusst sind und, wenn sie zur Standardbehandlung randomisiert werden, die Teilnahme häufig ablehnen und eine HIFU-Behandlung verlangen. Dieses Problem würde sich wahrscheinlich in dieser Studie verschärfen, in der der Kontrollgruppe nur eine Nachsorge angeboten würde, während die Patienten des Studienarms eine tumorgerichtete Behandlung mit vermutlich geringen Nebenwirkungen erhalten. Darüber hinaus haben die Forscher aus eigenen historischen Kontrollen gelernt, dass AS nach 5 Jahren nur für die Hälfte der Patienten mit Prostatakrebs mit mittlerem Risiko eine "gute Medizin" ist. Da es mit den heutigen diagnostischen Mitteln schwierig ist, Patienten zu identifizieren, die im Laufe der Zeit keine signifikanten Fortschritte machen, ist eine Form der tumorgerichteten Behandlung für alle Patienten sinnvoll. Schließlich wurden die Patienten in der historischen Kontrollgruppe anhand der gleichen Parameter und diagnostischen Instrumente, die derzeit verwendet werden, diagnostiziert und risikoklassifiziert. Auch die Nachsorge dieser Patienten war der für die Studienpatienten beschriebenen sehr ähnlich. Den Prüfärzten sind keine signifikanten Änderungen in der klinischen Praxis bekannt, die darauf hindeuten würden, dass die historischen Kontrollen an der Studieneinrichtung nicht repräsentativ für aktuelle Patienten mit mittlerem Risikoprofil sind.

Patienten, die an einer fokalen Behandlung von Prostatakrebs interessiert sind, kennen die radikalen Behandlungsalternativen, sind aber skeptisch gegenüber den Nebenwirkungen. Diese Patienten möchten ihr Progressionsrisiko (Metastasierung und Tod), das Risiko, sich später einer radikalen Behandlung unterziehen zu müssen, und die kurz- und langfristigen Nebenwirkungen wissen, wenn sie sich für eine fokale Behandlung entscheiden. Wir glauben, dass diese Studie diese Antworten für eine repräsentative norwegische Patientenpopulation liefern wird.

Basierend auf diesen Überlegungen sind die Forscher der Ansicht, dass das beste und ethisch vertretbarste Design das hier vorgeschlagene ist, bei dem alle geeigneten Patienten die gleiche Behandlung erhalten und dann mit einer historischen Kontrollgruppe verglichen werden.

Studienpopulation und Power-Schätzung Ungefähr die Hälfte der aktiven Überwachungspatienten (50 %) erleben während der Nachbeobachtungszeit von 5 bis 10 Jahren eine Progression ihrer Krankheit (9). Dies korreliert mit dem Outcome historischer AS-Patienten an der Studieninstitution.

Die Forscher schätzen, dass nur 20 % der neu diagnostizierten AS-Patienten, die HIFU erhalten, nach 10 Jahren ein Fortschreiten ihrer Krankheit erfahren werden.

Um eine solche Verringerung der Progressionsrate zu erkennen, muss die Studie 194 Patienten umfassen. Mit 20 % erwarteten Studienabbrechern wird die Anzahl der Patienten, die in die HIFU-Kohorte aufgenommen werden müssen, 245 betragen.

Die Berechnungen der Stichprobengröße basieren auf dem Programm ClinCalc (http://clincalc.com/stats/samplesize.aspx).