Active Surveillance Plus (AS+): ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU) in pazienti con carcinoma prostatico localizzato

1 Descrizione delle esigenze Non è chiaro se l'eradicazione con trattamento focale del tumore indice di pazienti con carcinoma prostatico a rischio intermedio seguito da sorveglianza attiva possa ridurre la necessità di un trattamento radicale dell'intera ghiandola della prostata e quindi gli effetti collaterali del trattamento. È importante che urologi e pazienti sappiano se il trattamento focale del cancro alla prostata è un'opzione terapeutica sicura ed efficace. Se dimostrato, il trattamento focale del cancro alla prostata può essere offerto come un'opzione terapeutica intermedia praticabile per un ampio gruppo di pazienti che attualmente hanno solo la scelta tra la sorveglianza o il trattamento radicale.

Pertanto, vi è un'esigenza insoddisfatta di documentare l'esito del trattamento focale in pazienti selezionati con carcinoma prostatico, sia in termini di efficacia che di sicurezza

2. Ipotesi, finalità e obiettivi

2.1 Ipotesi: il trattamento focale del cancro alla prostata verificato mediante biopsia, localizzato, visibile alla risonanza magnetica, a rischio intermedio (e ad alto rischio per i pazienti anziani) è un'opzione terapeutica sicura ed efficace. Gli effetti collaterali dopo il trattamento focale sono transitori e lievi rispetto alle opzioni di trattamento radicale consolidate e ben documentate.

2.2 Obiettivi dello studio: indagare se il trattamento focale del carcinoma prostatico localizzato seguito da una sorveglianza attiva integrata con la risonanza magnetica fornisca un controllo del tumore sufficiente per consentire ai pazienti di continuare indefinitamente in questo protocollo di follow-up senza la necessità di convertirsi al trattamento radicale, con nessuno o effetti collaterali lievi e senza compromettere gli esiti oncologici.

2.3 Obiettivi:

Obiettivi primari:

• Eradicazione del tumore segnale (<20% di biopsie positive nell'area trattata dopo un anno)
• Bassi tassi di conversione al trattamento radicale (<20%)
• Buoni risultati oncologici a lungo termine (<5% metastasi e <1% decessi per cancro alla prostata a 10 anni)
• Buoni risultati funzionali (<10% dei pazienti con effetti collaterali a lungo termine sulla funzione erettile e sulla continenza)

Obiettivi secondari:

• Valutazione della capacità della risonanza magnetica di prevedere i risultati della biopsia durante il follow-up.

• Qualità della vita correlata alla salute

  3. Metodologia

Questo studio è uno studio di coorte prospettico, a braccio singolo, caso-controllo con pazienti consecutivi con carcinoma prostatico a rischio intermedio, visibile alla risonanza magnetica, trattati focalmente con HIFU. I partecipanti saranno confrontati con i controlli storici (pazienti osservati con AS al SiV 2009-2017). Il disegno dello studio segue il consenso multidisciplinare internazionale sul disegno del trial per la terapia focale nella PCa (28, 29). I pazienti saranno reclutati principalmente dalla contea di Vestfold-Telemark, ma è incoraggiato il reclutamento da altre istituzioni in Norvegia. Si cercheranno accordi di riferimento più formali con Aleris (Oslo), Telemark Hospital Trust e Vestre Viken Hospital Trust.

3.1 Organizzazione del progetto, selezione del metodo e analisi Da un punto di vista scientifico e metodologico sarebbe stato preferibile uno studio randomizzato a gruppi paralleli con pazienti sottoposti a follow-up AS+ (HIFU) o semplice AS. Tuttavia, l'esperienza di diversi centri investigativi ha dimostrato che la randomizzazione è difficile da eseguire nella pratica. Questo perché i pazienti sono consapevoli della possibilità dell'HIFU e, se randomizzati al trattamento standard, spesso rifiutano la partecipazione e richiedono il trattamento HIFU. Questo problema verrebbe probabilmente esacerbato in questo studio, in cui al gruppo di controllo verrebbe offerto solo il follow-up mentre i pazienti del braccio dello studio riceverebbero un trattamento diretto contro il tumore con presunti pochi effetti collaterali. Inoltre, i ricercatori hanno appreso dai propri controlli storici che l'AS è una "buona medicina" solo per la metà dei pazienti con carcinoma prostatico a rischio intermedio dopo 5 anni. Poiché è difficile, sulla base degli strumenti diagnostici odierni, identificare i pazienti che non progrediranno in modo significativo nel tempo, è ragionevole una qualche forma di trattamento mirato al tumore per tutti i pazienti. Infine, i pazienti nel gruppo di controllo storico sono stati diagnosticati e classificati in base agli stessi parametri e strumenti diagnostici attualmente in uso. Anche il follow-up di questi pazienti è stato molto simile a quello delineato per i pazienti dello studio. Gli investigatori non sono a conoscenza di alcun cambiamento significativo nella pratica clinica che suggerisca che i controlli storici presso l'istituto di studio non siano rappresentativi dei pazienti attuali con profilo di rischio intermedio.

I pazienti che sono interessati al trattamento focale del cancro alla prostata sono consapevoli delle alternative terapeutiche radicali ma sono scettici sugli effetti collaterali. Questi pazienti vogliono conoscere il loro rischio di progressione (metastasi e morte), il rischio di dover sottoporsi a un trattamento radicale in una fase successiva e gli effetti collaterali a breve e lungo termine se scelgono un trattamento focale. Riteniamo che questo studio fornirà queste risposte per una popolazione rappresentativa di pazienti norvegesi.

Sulla base di queste considerazioni, i ricercatori ritengono che il disegno migliore e più etico sia quello qui proposto, in cui tutti i pazienti idonei ricevono lo stesso trattamento e vengono quindi confrontati con un gruppo di controllo storico.

Popolazione in studio e Power-stima Circa la metà dei pazienti sottoposti a sorveglianza attiva (50%) presenta una progressione della propria malattia durante un follow-up di 5-10 anni (9). Ciò si correla con l'esito dei pazienti AS storici presso l'istituto di studio.

I ricercatori stimano che solo il 20% dei pazienti con AS di nuova diagnosi che ricevono HIFU sperimenterà una progressione della loro malattia dopo 10 anni.

Per rilevare una tale riduzione del tasso di progressione, lo studio dovrà includere 194 pazienti. Con il 20% di abbandoni previsti, il numero di pazienti da includere nella coorte HIFU sarà di 245.

I calcoli della dimensione del campione si basano sul programma ClinCalc (http://clincalc.com/stats/samplesize.aspx).